‘Er is geld zát in de zorg, we besteden het alleen niet goed.’ Dat zei Maroeska Rovers, hoogleraar Evidence-based Chirurgie aan het Radboudumc eerder in mijn artikel Kapotte knie als kaskraker. Die uitspraak vroeg om verdere verdieping: hoe kan Nederland de explosief stijgende zorgkosten dan wél beteugelen? Deze vijf ideeën van de hoogleraar kunnen de druppelende geldkraan dichtdraaien.
Als Maroeska Rovers over het basispakket van de zorg praat, schetst ze vaak het beeld van een lekkende kraan en een grote plas water. De druppels water zijn nieuwe behandelingen en nieuwe technologische innovaties, de plas water is het pakket vergoede zorg. Er stroomt steeds meer zorg in het basispakket, maar er gaat bijna nooit wat uit. De kraan blijft druppelen en de plas water wordt groter en groter. Zo is er een stuwmeer aan pillen, operaties, therapieën en medische hulpmiddelen ontstaan. Voor ongeveer de helft van alle ziekenhuiszorg geldt dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor het nut ervan: reden voor het ministerie van VWS om in het Hoofdlijnenakkoord van vorige zomer vast te leggen dat dat zin en onzin van de geleverde ziekenhuiszorg beter moeten worden geëvalueerd. Medisch specialisten moeten stoppen met behandelingen als vast is komen te staan dat ze geen enkel doel dienen of dat een goedkoper alternatief even goed werkt.
Maar dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan, weet Rovers. In 2000 promoveerde zij aan de Radboud Universiteit op het onderwerp trommelvliesbuisjes bij jonge kinderen. In haar proefschrift1 toonde ze aan dat het plaatsen van die buisjes bij jonge kinderen met een middenoorontsteking niet beter is dan een afwachtend beleid: na twaalf maanden horen kinderen die buisjes hebben gehad net zo goed als kinderen die de ingreep niet hebben gehad. Rovers’ naam was direct gevestigd en schudde de medische wereld flink op. Het screenen van kinderen op gehoorverlies – tot aan het jaar van haar proefschrift standaard bij kinderen van negen, elf en twaalf maanden – werd onmiddellijk afgeschaft.2
Daarmee was de kritische toon gezet in de carrière van Rovers. In de jaren die volgden, publiceerde ze artikelen over onder meer ontstekingsremmende medicijnen bij volwassen met chronische neusklachten (zinloos), antibiotica bij peuters met oorontsteking (die werken alleen bij kinderen jonger dan twee jaar en als beide oren aangedaan zijn, anderen bleken na zo’n kuur juist vaker oorontsteking te ontwikkelen) en het verwijderen van de neusamandel bij kinderen die regelmatig last hadden van een bovenste luchtweginfectie (ook al zinloos). En hoewel de richtlijnen veranderden, veranderde de dagelijkse praktijk maar mondjesmaat. Huisartsen schrijven weliswaar beter voor bij oorontstekingen, maar dat geldt niet voor de andere voorbeelden. Twintig jaar na het verschijnen van het proefschrift van Maroeska Rovers is het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij jonge kinderen nog altijd een van de meest voorkomende ingrepen3 in Nederland. Tijd om de bezem door de zorg te halen, vindt ze. Daarbij sluit ze zich aan bij Sjoerd Repping, kwartiermaker Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ bij het Zorginstituut, die de taak heeft gekregen alle onzinzorg uit de zorg te schrappen. Maar er is meer nodig, vindt Rovers. Deze vijf ingrepen kunnen tientallen miljoenen euro’s opleveren.
‘Ik wil niet achteraf evalueren,
maar aan de voorkant het kaf
van het koren scheiden’
1 Eerst onderzoeken, dan pas invoeren
Het lijkt zo vanzelfsprekend: eerst onderzoeken of een bepaalde behandeling effectief is, en pas daarna gebruiken in de praktijk. Toch gaat het met medische behandelingen niet zelden precies andersom. Maroeska Rovers: ‘Het moment dat er in Nederland naar doelmatigheid wordt gekeken is te laat. We gaan meestal pas kijken naar kosteneffectiviteit als dokters een behandeling al jarenlang uitvoeren. Iets afleren of iets uit het verzekerde pakket krijgen in Nederland is gewoon heel erg ingewikkeld. Na mijn promotieonderzoek over trommelvliesbuisjes werd ik gebeld door KNO-artsen die me vroegen: hoe kunnen we toch bewijzen dat het wél werkt?’
De hoogleraar zegt wel te begrijpen waarom artsen zo blijven vasthouden aan een behandeling die ze jarenlang hebben uitgevoerd: ‘Als je het gehoor zes weken na het plaatsen van buisjes controleert, horen kinderen echt beter. Alleen: dat effect is maar heel tijdelijk. Zes maanden na de ingreep is er geen verschil meer. Maar KNO-artsen zien de patiëntjes en hun ouders over het algemeen alleen zes weken na de ingreep. Bovendien is het geen kwestie van “baat het niet, schaadt het niet”. Een behandeling brengt altijd nadelen met zich mee.’ Het roer moet om, aldus Rovers. ‘Ik wil niet pas achteraf evalueren, maar direct aan de voorkant het kaf van het koren scheiden: wat laten we toe en wat laten we niet toe tot het verzekerde pakket. Daarvoor moeten artsen weten wat de meerwaarde is van een behandeling: moeten we dit echt wel doen, of doen we het nu goed genoeg? Ziekenhuizen zouden dat voor elke ingreep in kaart moeten brengen.
In Europa worden miljarden euro’s
subsidies verstrekt aan innovaties
die de markt niet eens halen
2 Betrek patiënten en zorgverleners bij nieuwe innovaties
Het credo ‘eerst op de markt brengen, dan evalueren’ geldt nog veel meer voor de vele medische hulpmiddelen die ziekenhuizen, zorginstellingen, verpleeghuizen aanschaffen. Ook daar wil Rovers de buikriem stevig aantrekken. Dat kan door patiënten en zorgverleners bij de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen te betrekken.
Eerst even een inkijkje: de Europese markt voor medische hulpmiddelen is naar schatting ongeveer 110 miljard euro waard. Een zeer recent rapport in opdracht van het Zorginstituut Nederland stelt dat de Nederlandse industrie voor medische hulpmiddelen wordt geschat op 4,7 miljard euro, waarbij ongeveer vijfhonderd- tot zevenhonderd leveranciers van medische hulpmiddelen actief zijn. De regels om medische hulpmiddelen op de markt te laten zijn – nu nog – verrassend soepel.
Rovers reist regelmatig door het land om lezingen te geven over de effectiviteit en kosten van nieuwe technologie in de zorg. ‘Ik vraag dan regelmatig aan het publiek waar zij denken dat een innovatie aan moet voldoen en leg ze dan drie keuzes voor: A. Alleen veiligheid, B. Veiligheid en effectiviteit óf C. Veiligheid, effectiviteit en duurzaamheid. Het eerste antwoord is goed. Er zijn dan altijd mensen die zeggen: ik geloof het niet. En dat begrijp ik heel goed. Het is echt bizar. In 2014 kreeg consumentenprogramma Radar het voor elkaar om een CE-markering te krijgen voor een bekkenbodemmatje van het materiaal van een mandarijnennetje. Dat is voldoende om een zorgproduct op de Europese markt te mogen brengen.’
Op 26 mei 2020 wordt de MDR van kracht, de nieuwe Europese regels voor medische hulpmiddelen. Vanaf deze datum moeten nieuwe medische hulpmiddelen wél aantoonbaar effectief zijn. ‘Tot het zover is, kunnen er nog steeds excessen optreden’, waarschuwt Rovers.
Tot overmaat van ramp haalt 80 procent van de medische hulpmiddelen de markt niet. En de zeventig procent die wel een CE-markering krijgt, is er na twee jaar alweer van af. ‘Soms gebeurt dat omdat de technologie achterhaald is, maar vaak is de reden dat een zorginstelling of de patiënt zelf helemaal niet op het product zit te wachten. Dat is erg, omdat je wel al die ontwikkelkosten hebt; er worden in Europa miljarden euro’s subsidies verstrekt aan innovaties die de markt niet eens halen. Het is allemaal marketing, grotendeels betaald met gemeenschapsgeld dat we ook aan iets anders kunnen besteden.’
Zet de mensen die met nieuwe innovaties te maken krijgen, van patiënt tot zorgverzekeraar, dus vanaf het begin aan de ontwerptafel, adviseert Rovers. Ze heeft zelf daar alvast een voorzet toe gegeven met de oprichting van Health Innovation Netherlands, een samenwerkingsprogramma5 dat komend najaar van start gaat.
Hoewel de robot ervoor zorgt dat
chirurgen gemakkelijker kunnen werken,
lijkt de Da Vinci robot vooral een
statussymbool van ziekenhuizen te zijn
3 Weg met de toys-for-boys-cultuur in ziekenhuizen
Hij kost bijna twee miljoen euro, de onderhoudskosten zijn zo’n 180.000 euro per jaar en per operatie kosten accessoires als plastic hoezen nog eens 1500 euro: het gaat hier om de high tech Da Vinci robot, die inmiddels in 26 Nederlandse ziekenhuizen staat te glimmen. En dat terwijl de voordelen voor de patiënt uiterst omstreden zijn. Leidse wetenschappers omschreven het apparaat in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde al eens als ‘technologie die op zoek ging naar een medische indicatie’. Het wil de robotchirurgie maar niet lukken om wetenschappelijke bewijsvoering te vinden voor het nut ervan. Deze vorm van chirurgie is namelijk in vrijwel elke studie niet beter en al zeker niet doelmatiger gebleken dan de ‘ouderwetse’ kijkoperaties waarbij de chirurg geen robot gebruikt. Ondanks deze magere wetenschappelijke bewijsvoering hebben ziekenhuizen het flitsende, kostbare apparaat een warm welkom geheten, iets wat de Amerikaanse oncoloog Ezekiel Emanuel al eens fake innovation noemde en Marcel Levi, internist en sinds 1 januari 2017 CEO van het University College London Hospitals (UCLH) al eens de uitspraak ontlokte: ‘Nederlanders investeren in spullen, Engelsen in patiënten.’
Dat de Da Vinci robot in veel ziekenhuizen staat, is ook een doorn in het oog van Maroeska Rovers. ‘Het zijn er te veel. Met de Da Vinci opereren is twee tot drie keer duurder dan een gewone operatie. De uitkomsten voor de patiënt zijn niet beter en ook zijn er niet minder complicaties.
Toch zetten ziekenhuizen op hun website dat het gebruik van de Da Vinci robot veel voordelen heeft voor patiënten. ‘Preciezer, stabieler, sneller, veiliger en prettiger!’ roept ZiekenhuisGroep Twente (ZGT). Patiënten ervaren minder pijn, herstellen sneller en kunnen daardoor eerder naar huis, belooft het St Antonius Ziekenhuis.
Hoewel de robot ervoor zorgt dat chirurgen gemakkelijker kunnen werken, lijkt de Da Vinci robot vooral een statussymbool van ziekenhuizen te zijn. ‘Ja, de toys-for-boys- and pearls-for-girls-cultuur bestaat echt’, zegt Maroeska Rovers. ‘Het is onzinnig dat er in zoveel ziekenhuizen een of meerdere van die dure apparaten staan. De beloftes op de websites zijn ook gewoon niet waar: alleen bij prostaatkanker zijn de uitkomsten voor de patiënt iets beter. Maar nu worden de indicaties voor robotchirurgie steeds verder uitgebreid. De robot wordt nu voor allerlei operaties gebruikt, van blaaskankeroperaties en hartchirurgie tot gynaecologische ingrepen. Je ziet dus een enorme indicatieverruiming. Ik denk dan: had nou drie van die dingen in Nederland neergezet en besteed de rest van het geld aan de doorontwikkeling van robotchirurgie, want dat heeft wél de toekomst. Ik ben niet tegen robots, maar ziekenhuizen moeten nadenken voor ze nieuwe technologie aanschaffen en veel meer samenwerken met andere ziekenhuizen.’
4 ‘Niets doen’ moet in de opleiding geneeskunde
In de satirische roman ‘The House of God’ van Samuel Shem uit 1978 staat de uitspraak ‘The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible’, oftewel ‘Goed behandelen is zoveel mogelijk niets doen’. In het verleden kregen artsen geen geld voor een goed gesprek met de patiënt: wel (intensief) begeleiden, maar niet behandelen. De in 2014 overleden oud-minister van Volksgezondheid Els Borst verwoordde het zo: ‘Goede zorg betekent ook voldoende emotionele aandacht voor je patiënt. Ik noem dat kijk- en luistergeld. In elk consult zou ruimte moeten zijn voor de vraag: Hoe voelt u zich? Kunt u het een beetje aan? En uw partner? […] Patiënten kikkeren daar meestal geweldig van op.’
De term ‘kijk- en luistergeld’ werd door veel artsen overgenomen. Jarenlang werd er door de beroepsgroep voor zo’n niet-behandeltarief gevraagd. En ze kregen het ook in 2014, van oud-minister Edith Schippers. Toch komt het ‘Intensief consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties’ niet zo vaak terug in de declaratiedata van ziekenhuizen als je misschien zou verwachten. ‘De artsenwereld is nog steeds geen cultuur is om te bespreken dat niets doen ook een optie is, of misschien soms wel beter is’, zegt hoogleraar Rovers. ‘We leiden in Nederland artsen op om patiënten te behandelen, niet om niets te doen. Dat moet anders: de optie ‘niets doen’ zou in de opleiding geneeskunde een vaste plek moeten krijgen. Artsen moeten ook leren om dat gesprek op een goede manier te voeren, zodat patiënten niet weglopen. Nu hoor ik orthopeden in het zuiden des lands vertellen dat patiënten naar België of Duitsland gaan als zij hen niet opereren. Hoe leg je een patiënt uit dat niet behandelen in dit geval de beste zorg is? Dat gesprek verdient een vaste plek in het curriculum.’
‘We breiden operatierobots uit met behandelingen voor
bijvoorbeeld slokdarm- en longkanker, terwijl we weten
dat veel van die kankers te maken hebben met roken en
alcohol. Daar doen we bijna niets aan.’
5 Zet in op preventie
Eigenlijk is het niet haar expertisegebied, erkent Rovers, maar ze wil het onderwerp toch aan de orde brengen: de zorg moet meer inzetten op preventie. ‘Een tijdje geleden was er een debat over de betaalbaarheid van de zorg in LUX hier in Nijmegen. Er zat iemand van zorgverzekeraar VGZ die door het publiek werd aangesproken op het gebrek aan preventieve zorg. Hij pareerde dat preventie slechts beperkt onder de zorgverzekeringswet valt. Ook in het Preventieakkoord wordt de verantwoordelijkheid bij de burger gelegd. In de zorg is er eigenlijk weinig aandacht voor preventie en dat vind ik heel gek. Dan gaan we die robots uitbreiden met behandelingen voor bijvoorbeeld slokdarm- en longkanker, terwijl we weten dat veel van die kankers te maken hebben met roken en alcohol. En daar doen we dan bijna niets aan.’
Er zijn veel financiële prikkels die de zorg niet vooruit helpen, zegt ze. ‘We worden betaald voor wat we doen en niet voor wat we voorkomen. Ziekenhuizen worden bijvoorbeeld betaald voor ligdagen als er complicaties optreden, maar een nieuw hulpmiddel om een complicatie te voorkomen wordt niet vergoed. Zo was er een bedrijf dat een dergelijk apparaat ontwikkeld had en dat wilde testen in diverse ziekenhuizen, maar geen van de ziekenhuizen wilde het aanschaffen of er echt aan meewerken omdat ze betaald krijgen voor het behandelen van complicaties. Dat vind ik een gekke wereld.’
Ook ergert Rovers zich aan het doorschuiven van verantwoordelijkheden: ‘De zorgverzekeraar wijst naar de politiek en zegt: wij voeren alleen het beleid uit, je moet bij de politiek zijn. En de politiek wijst weer naar de zorgverzekeraar. Wie is nu aan zet? Ik denk dat dat het ministerie zou moeten zijn. Die zou meer mogen sturen op beleid dat het voor ziekenhuizen aantrekkelijk maakt om ziekten en complicaties te voorkomen in plaats van alleen te behandelen.’
KADER MET KORT CV
Wie is Maroeska Rovers?
Maroeska Rovers (1973) studeerde biomedische wetenschappen aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Ze promoveerde in het jaar 2000 op een onderzoek naar de effecten van trommelvliesbuisjes op het gehoor, de taal-spraakontwikkeling en de kwaliteit van leven bij jonge kinderen met een middenoorontsteking. Na haar promotie vervolgde ze haar werk als postdoc bij het MRC Institute for Hearing Research in Nottingham in het Verenigd Koninkrijk. Tussen 2001 tot 2011 werkte ze als klinisch epidemioloog in het UMC Utrecht. In 2011 keerde ze terug naar het Radboudumc, waar ze in 2012 benoemd werd tot hoogleraar Evidence-Based Chirurgie. Ze heeft diverse prijzen en beurzen gekregen voor haar werk (waaronder een VENI en een VICI beurs van ZONMw/NWO). Het is haar ambitie om een bijdrage te leveren aan het ontwikkelen van effectieve, betaalbare en waardevolle chirurgische innovaties. Tevens is zij een van de initiatiefnemers en ambassadeurs van Health Innovation Netherlands, een nieuw initiatief dat zich richt zich op een vroege dialoog tussen alle betrokkenen (van innovator tot eindgebruiker), een betere aansluiting van innovaties op maatschappelijke behoeftes en op het opzetten van structurele evaluaties van MedTech om de (kosten)effectiviteit en meerwaarde ten opzichte van huidige zorg beter in beeld te krijgen voor pakketbeslissingen en een betere (de)implementatie.
Noten:
1 Rovers, MM. Otitis media with effusion in infants: the effect of ventilation tubes [thesis]. Nijmegen: Nijmegen University, 2000.
2 Het gaat hier om het screenen van zogeheten conductieve slechthorendheid, oftewel geleidingsslechthorendheid. Er wordt vlak na de geboorte nog wel gescreend op perceptief gehoorverlies: gehoorverlies dat is ontstaan door een genetische oorzaak. Dit type slechthorendheid wordt veroorzaakt door een verminderde gevoeligheid van het binnenoor en is onherstelbaar. In zo’n geval krijgt het kind een hoortoestel aangemeten. Soms krijgt het patiëntje – bij ernstig of zeer ernstig gehoorverlies – een cochleair implantaat, een gehoorprothese.
3 Dit zeggen ziekenhuizen in hun folders, maar recente cijfers die deze beweringen staven, zijn er niet. In de richtlijn uit 2012 van het CBO, het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, staat dat jaarlijks 1 op de 100 kinderen jaarlijks trommelvliesbuisjes krijgt aangemeten. Medisch Contact schrijft in 2014 dat het om 40.000 kinderen per jaar gaat.
4 Meer dan de helft van de kinderen met trommelvliesbuisjes ontwikkelt een chronisch loopoor. Volgens Rovers zijn er ook aanwijzingen dat er door het plaatsen van buisjes een soort littekentje op het trommelvlies ontstaat, waardoor kinderen een groter risico lopen om later in hun leven slechter te horen.
5 Dit initiatief richt zich op een vroege dialoog tussen alle betrokkenen (van innovator tot eindgebruiker), een betere aansluiting van innovaties op maatschappelijke behoeftes en op het opzetten van structurele evaluaties van MedTech om de (kosten)effectiviteit ten opzichte van huidige zorg beter in beeld te krijgen voor pakketbeslissingen en een betere (de-)implementatie.
Dit interview werd – in een iets gewijzigde vorm – eerder gepubliceerd op onderzoeksjournalistiek platform Follow the Money. © Aliëtte Jonkers.
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.