Onnodige behandelingen spekken de kas van Nederlandse ziekenhuizen. Follow the Money dook in de wereld van kijkoperaties aan de knie bij mensen van 50 jaar en ouder. Jarenlang na invoering van een nieuwe richtlijn waarin zo’n ingreep bij verouderingsklachten werd afgeraden, gingen de operaties volop door. Dat bezorgde Nederlandse ziekenhuizen gezamenlijk jarenlang een extra omzet van 100 tot 160 miljoen euro per jaar. En de koek is nog steeds niet op.

‘We moeten stoppen om patiënten te behandelen alsof ze kapotte auto’s zijn’, schrijft de Deense onderzoeker Jonas Bloch Thorlund in november 2017 in het vaktijdschrift British Journal of Sports Medicine. In dit medische journal beschrijft hij een al lang bestaande medische mythe: dat meniscusscheurtjes pijn veroorzaken en dat artsen die pijn kunnen wegnemen door het gescheurde of rafelige weefsel te verwijderen. Het is een mythe die allang om zeep geholpen is door dubbelblinde, gecontroleerde studies. Die laten zien dat een artroscopie – kijkoperatie – van de knie niet beter is dan een nepoperatie, waarbij de orthopedisch chirurg de knie opent en vervolgens weer dichtnaait, zonder de meniscus ook maar aan te raken.

Hoe groot het effect van zo’n placebo-operatie kan zijn, wordt duidelijk in de BBC-documentaire ‘The Placebo Experiment: Can My Brain Cure My Body?’ Daarin vertelt Eutimio ‘Tim’ Perez, een zestigplusser in Hawaii-shirt, hoe een nepoperatie hem van de pijn in zijn knie af hielp. Voor die tijd liep hij moeizaam, met een stok. Op vakantie gaan of sporten was er niet meer bij. Maar na de operatie kon hij alles weer. En dat terwijl zijn orthopedisch chirurg, dr. Moseley, de knie ongemoeid had gelaten: Tim had een schijnoperatie gekregen.

In de documentaire zien we Tim en zijn echtgenote Lydia. Het stel zit op plastic stoeltjes in een zonovergoten achtertuin. Lydia: ‘Hij nam me na de ingreep mee uit dansen.’ Ze glundert: ‘Hij kon de hele avond doorgaan.’ Dan vraagt de interviewer of Tim kan beschrijven hoe hij zich voor de operatie voelde. Hij begint te vertellen, maar zijn stem breekt. Hij veegt langs zijn oog. ‘De pijn was zo verschrikkelijk. Ik dacht niet dat het nóg erger kon.’ Tot op de dag van vandaag kan hij het bijna niet geloven, maar Tim beseft dat het wel waar móet zijn: niet dr. Moseley, maar zijn eigen brein verloste hem van zijn kwaal.

Normaal verouderingsverschijnsel
Scheurtjes in de meniscus, een sinaasappelschijfvormig stukje kraakbeen dat de druk in het kniegewricht verdeelt, komen bij veel mensen van middelbare leeftijd en ouder voor. De meniscus is een soort stootkussentje, dat in de loop van de jaren een beetje slijt en rafelig wordt. Het is een normaal verouderingsverschijnsel, iets anders dan ‘de voetbalknie’, een acute scheur in de meniscus die soms tijdens sporten, een draaibeweging of een ongeval kan ontstaan. In dat laatste geval, zo adviseren de richtlijnen voor orthopedisch chirurgen, kan de arts overwegen om een kijkoperatie te doen, zeker als het niet meer lukt om de knie te strekken en de knie totaal ‘op slot’ zit.

Tweederde van de mensen
met meniscusscheurtjes is
volledig klachtenvrij

Scheuren in de meniscus die bij het stijgen van de leeftijd ontstaan, komen volgens een onderzoek van de Zweedse hoogleraar en onderzoeker Martin Englund veel voor: bij zo’n 35 procent van de 50-plussers en bij 56 procent van de 70-plussers. Het merendeel van hen merkt daar helemaal niets van: tweederde van de mensen met meniscusscheurtjes is volledig klachtenvrij.

Als je zoekt, vind je altijd wel wat: studies laten zien dat als patiënten met pijn aan de linkerknie ook een mri krijgen van de ‘gezonde’ rechterknie, daar vaak precies dezelfde laesies op te zien zijn. Met andere woorden, zegt Thorlund, we moeten af van de analogie van de automonteur dat iets wat kapot is altijd gerepareerd moet worden. De belangrijkste veroorzaker van pijn in de knie is, stelt hij, waarschijnlijk niet de meniscus. Vaak is er sprake van allerlei veranderingen in de knie door wat slijtage, zoals artrose. De meniscus repareren heeft dan weinig zin.

Thorlund is bepaald niet de enige die meniscusoperaties bij de aftakelende knie bekritiseert. Al sinds begin van de eeuw verschijnen er studies die aantonen dat een schijnoperatie evenveel effect heeft als een echte ingreep, waarbij een deel van het beschadigde weefsel weggeknipt wordt.
Andere onderzoeken, onder meer van de Nederlandse orthopedisch chirurg Rudolf Poolman, tonen aan dat fysiotherapie net zo effectief is. In de jaren na de eeuwwisseling stapelt het bewijs zich in rap tempo op en in 2010 verandert de richtlijn van de orthopedisch chirurgen. Start met conservatief behandelen, zo luidt het advies. Dat wil zeggen: minstens drie maanden afwachten en niet opereren. Bij patiënten die naast een scheur in de meniscus ook artrose in de knie hebben, wordt het advies aan orthopedisch chirurgen nóg strenger: verricht geen mri en geen artroscopie. In maart van dat jaar wordt de richtlijn nog eens aangescherpt. Die bevestigt nog eens wat eerdere studies al onomwonden aantoonden: bij degeneratief letsel is fysiotherapie in combinatie met pijnstilling net zo effectief als een artroscopie waarbij de meniscus met het mes wordt bijgepunt.

Welkome aanvulling op de omzet
Tien jaar nadat de adviezen aan artsen veranderden, blijft de artroscopie bij 40-plussers een welkome aanvulling op de omzet van ziekenhuizen, zo blijkt uit onderzoek van Follow the Money. Wij doken in declaratiedata van ziekenhuizen en ontvingen daarnaast van een grote zorgverzekeraar gegevens over hoeveel ziekenhuizen jaarlijks artroscopieën uitvoerden. Die cijfers laten zien dat het aantal artroscopieën bij mensen van middelbare leeftijd en ouder nog niet hard genoeg daalt. Het zit Mark van Houdenhoven, CEO van de Sint Maartenskliniek in Ubbergen en bijzonder hoogleraar Economische bedrijfsvoering in de gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, al jarenlang dwars. In juni 2017 schreef hij op de website van Medisch Contact: ‘Want in Nederland worden nog steeds zo’n 60duizend artroscopieën per jaar uitgevoerd. De totale kosten bedragen rond de 127 miljoen euro.’

Ook vandaag de dag zijn er nog steeds te veel orthopedisch chirurgen die deze operaties uitvoeren, zegt hij nu. Van het jaar 2017 heeft de NZA nu 95 procent van de ziekenhuisdeclaraties binnen: de teller staat nu op 50.521 artroscopieën. Van het jaar 2018 is 70 procent van de declaraties compleet. De stand is nu 27.827 en zal, zo verwachten deskundigen, rond de 40.000 uitkomen. Nog te veel, vindt Van Houdenhoven. ‘Die getallen moeten echt verder omlaag.’

De cijfers van de zorgverzekeraar bevestigen het beeld dat de kijkoperaties nog altijd disproportioneel vaak bij oudere patiënten lijken te worden uitgevoerd, de leeftijd waarop meniscusoperaties in het gros van de gevallen niet zinvol zijn. Er is slechts een kleine kentering te zien: in algemene (streek)ziekenhuizen, die in het huidige Nederlandse zorgstelsel worden beloond voor productie, was 39 procent van de patiënten die in 2016 een artroscopie kregen ouder dan 55 jaar. In 2017 daalde dit percentage naar 34 procent en in 2018 naar 30 procent. Kijken we naar 40-plus, dan lijken de cijfers al weer minder veelbelovend. Maar liefst 72 procent van de patiënten die in 2018 een artroscopie kregen in een algemeen ziekenhuis, was ouder dan 40 jaar. 

Sommige orthopedisch chirurgen wijzen naar de zelfstandige behandelcentra (zbc’s) die vooral zouden willen verdienen aan meniscusoperaties. Toch laten de declaratiedata geen opvallende uitschieters zien bij deze klinieken. Integendeel: de percentages meniscusoperaties in de oudere leeftijdsklasses liggen soms lager dan die in algemene ziekenhuizen, hoewel de grootte van de patiëntenpopulaties ook meespeelt. Hoe kleiner een kliniek, hoe meer effect een paar meniscusoperaties bij patiënten van 40 en ouder hebben op het totaalpercentage.

Financiële prikkels
Volgens Maroeska Rovers, hoogleraar Evidence-based Chirurgie aan het Radboudumc, zit de systematiek van het zorgstelsel, dat artsen beloont voor het aantal verrichtingen dat ze uitvoeren, de doelmatigheid in de weg. ‘Zeker als patiënten een operatie eisen, omdat ze snel van hun pijn af willen en niet een paar weken of maanden oefeningen willen doen.’ En dan spelen financiële prikkels mee: ‘Het is gemakkelijker om in tien minuten te vertellen dat je gaat opereren, dan twintig minuten te moeten uitleggen waarom je niet gaat opereren’, zegt ze. ‘Het resultaat is een langere politijd en nee zeggen betekent dat de arts óók nog eens geen opbrengsten vanuit de OK genereert.’ Ook de druk van de maatschap telt. ‘Als orthopeden minder werk doen, moet er misschien een collega uit. Medisch specialisten hebben ook de verantwoordelijkheid om hun afdeling financieel gezond te houden.’

Ook de volumenormen leggen druk. Ziekenhuizen moeten een minimum aantal operaties uitvoeren om de kwaliteit te kunnen borgen: oefening baart kunst. Rovers: ‘Stel: je moet veertig meniscusoperaties per jaar doen, anders mag je die ingreep niet meer uitvoeren. Maar wat als je aan het eind van het jaar op 39 zit? Dan wordt het heel verleidelijk om nog er nog eentje bij te doen.’

‘Er is geld zát in de zorg. We
besteden het alleen niet goed’

Dat het alleen om geld gaat, bestrijdt ze. ‘Dokters zijn er écht van overtuigd dat ze het beste doen voor hun patiënt. Het alternatief is niks doen – en daar leiden we onze dokters niet voor op.’ Het probleem is, zegt ze, een ontbrekend collectief bewustzijn over wat de zorg kost. Ze schetst een beeld van een lekkende kraan en een grote plas water. ‘Er stroomt steeds meer zorg in het basispakket, maar er gaat bijna nooit wat uit. De kraan blijft druppelen en de plas water wordt groter en groter. Niemand die de kraan dicht draait. Er is geld zát in de zorg. We besteden het alleen niet goed.’

Orthopedisch chirurgen waarmee FTM sprak, zeiden vaak het lastig te vinden ‘nee’ tegen hun patiënten te zeggen. ‘Als wij het niet doen, gaan ze naar België,’ zei een orthopedisch chirurg in het zuiden des lands. Hij wees op het domino-effect dat een ontevreden patiënt op de bedrijfsvoering van een algemeen ziekenhuis kan hebben: ‘Een tevreden patiënt brengt potentieel drie nieuwe patiënten aan, maar een ontevreden patiënt kan ervoor zorgen dat je tien potentiële patiënten kwijtraakt.’ In academische ziekenhuizen speelt dat veel minder, zegt hij. Daar zijn orthopedisch chirurgen veelal in loondienst en is productie draaien minder belangrijk dan in algemene ziekenhuizen.

Ook orthopedisch chirurg Rudolf Poolman, die kritische artikelen over meniscusoperaties publiceerde in internationale tijdschriften als JAMA en BMJ, ziet artsen nogal eens zwichten onder de druk van patiënten. Onlangs vertelde hij een patiënt dat hij geen mri zou aanvragen voor de kniepijn van zijn patiënt en dat ook een operatie niet aan de orde was. ‘Prompt kreeg ik een 2 op Zorgkaart Nederland,’ zegt Poolman. ‘Ook de zorginkoper van het ziekenhuis kijkt wel eens geschrokken naar onze cijfers. Wij kregen de vraag waarom we die operaties nog zo weinig deden. Ja, jarenlang is daar lekker aan verdiend.’ Een andere orthopedisch chirurg was overigens wel bereid om Poolmans patiënt te opereren. Op Zorgkaart Nederland meldde de patiënt vervolgens triomfantelijk dat er een mri was gemaakt en er ondertussen een operatie is uitgevoerd, omdat er ‘overduidelijk meniscusklachten’ waren.

Grotere kans dat je een nieuwe knie nodig hebt
‘Elke operatie die niet medisch noodzakelijk is en niet conform de richtlijn, is er een te veel, stelt Guido van Woerkom, voorzitter van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). ‘Elke ingreep in het lichaam richt schade aan. Dat geldt ook voor meniscusoperaties.’
Dat is niet overdreven, blijkt ook uit het onderzoek van Gerjon Hannink van het Radboudumc. Patiënten die wat artrose in de knie hebben, lijken na een artroscopie een driemaal hogere kans te hebben dat ze binnen een paar jaar een volledige nieuwe knie nodig hebben. Het gewroet in de knie met de artroscoop zou het artroseproces versnellen, waardoor de knie eerder aan een volledige vervanging toe is. Ook een grote systematische review wijst op dit risico. ‘Artsen en patiënten die een artroscopie overwegen, zouden moeten bespreken dat die de kans vergroot dat er een totale knieprothese volgt,’ aldus de Canadese auteurs.

‘Waar fysiotherapeuten aangesproken worden als ze te veel behandelingen uitvoeren, zouden ziekenhuizen aangesproken moeten worden als ze onnodige behandelingen doen’, zegt de voorzitter van het KNGF. Hij vindt het ‘extra wrang’ dat fysiotherapie slechts heel beperkt in het basispakket zit. ‘En dat terwijl een behandeling bij een fysiotherapeut gemiddeld 29 euro kost. Daar zijn dus grote besparingen te realiseren.’

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) zegt het onderwerp zeer serieus te nemen. ‘We weten dat het een groot probleem is, maar gelukkig zien we de cijfers nu eindelijk wel dalen, al gaat dat erg langzaam,’ zegt NOV-voorzitter Hans-André Schuppers. De beroepsvereniging heeft geen dwingende macht, maar doet wel eens in de vijf jaar visitaties. ‘We lopen dan de dossiers van het operatieprogramma door en kijken of de richtlijnen nageleefd worden. Wijken die af, dan vragen we de artsen om opheldering.’ Maar zo streng is de beroepsvereniging niet als het om meniscusoperaties gaat: ‘Dat komt ook doordat het geen zwart-wit verhaal is. Het is niet zo dat je nooit een artroscopie bij patiënten in deze leeftijdsgroep mag doen, maar een chirurg moet dan wel goed documenteren waarom de operatie nodig is.’

De duiding van de cijfers is belangrijk, benadrukt Schuppers. Soms komt een los stukje kraakbeen klem te zitten in de knie; daardoor kan schade ontstaan. Ook slotklachten zijn een goede reden om toch een operatie uit te voeren, stelt hij. ‘Daarom zullen we nooit zeggen: het aantal operaties moet van honderd naar nul. We moeten oppassen dat we niet het kind met het badwater weggooien. Maar ik ben het er volstrekt mee eens dat onterechte zorg de wereld uit moet.’

‘Chirurgen moeten ofwel aantonen
dat hun interventies effectief zijn,
ofwel stoppen die toe te passen’

Toch blijkt ook bij slotklachten – soms schiet de knie even op slot, of maakt een ‘klikkend’ geluid – een meniscusoperatie bepaald geen panacee. Wel bij jonge mensen met een voetbalknietje, maar niet bij de knie die toch al wat slijtage vertoont. Observationele studies, zoals van de Finse onderzoeksgroep FIDELITY onder leiding van Raine Sihvonen, wijzen uit dat juist de patiënten die ook slotklachten hebben, minder tevreden zijn na een meniscusoperatie. Hun kwaliteit van leven is niet verbeterd en de pijn is niet minder dan voor de operatie. Bij 47 procent van de patiënten zijn de slotklachten bovendien niet verdwenen. De Amerikaanse hoogleraar orthopedische chirurgie en sportgeneeskunde Seth Leopold meldt in een hoofdredactioneel commentaar in Clinical Orthopaedics and Related Research dat slechts één gecontroleerde studie positief is over artroscopieën, ‘afgezet tegen de talrijke andere die weinig tot geen voordelen laten zien’. Hij neemt geen blad voor de mond: ‘Chirurgen moeten ofwel aantonen dat hun interventies effectief zijn, ofwel stoppen die toe te passen.’

Wie weet helpt het wanneer zorgverzekeraars deze zorg voortaan minder inkopen: in theorie kunnen zij immers besluiten bepaalde zorg niet meer te vergoeden, wanneer voortschrijdend inzicht leert dat de betreffende behandeling niet langer voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en de praktijk’. Maar zorgverzekeraars rekenen ziekenhuizen in de praktijk zelden af op basis van geleverde prestaties, blijkt uit het proefschrift van Niek Stadhouders van het Radboudumc dat in april 2019 verscheen. Tussen 2007 en 2014 werd slechts 2 tot 3 procent herverdeeld.

Zorgeconoom Xander Koolman, de co-promotor van Stadhouders, vindt zo’n aanpak passen bij de wettelijke taak van de zorgverzekeraars. ‘Als de praktijk niet verandert, moeten zorgverzekeraars aan de bak. Het is dan wel zaak dat ziekenhuizen die onnodige operaties terugdringen, ook beloond worden voor het aanpassen van hun gedrag. We moeten stoppen met vrijblijvendheid: het geld dat bespaard kan worden, is elders in de zorg immers hard nodig.’

Dit artikel werd oorspronkelijk geproduceerd voor Follow the Money en is in mei 2019 op dit platform gepubliceerd.

Waardeer dit artikel!

Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.

Mijn gekozen waardering € -