Lange tijd was haloperidol (Haldol®) het voorkeursmiddel bij delier. Maar er zijn grote twijfels over de effectiviteit, in ieder geval bij patiënten op de intensive care. Is het einde van het haloperidol-tijdperk in zicht?
Veertig jaar lang werd haloperidol (Haldol®) beschouwd als het middel van eerste keus bij delier.1,2,3,4,5 In dat vertrouwen lijken echter steeds meer scheurtjes te komen. Zo zou haloperidol op de intensive care geen effect hebben op de duur van een delier. Dat komt naar voren uit een grote Amerikaanse placebogecontroleerde studie, eind vorig jaar gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift New England Journal of Medicine (NEJM).6
De onderzoekers bekeken het effect van de antipsychotica haloperidol (Haldol®) en ziprasidone (Zipsydon®, in Nederland en België niet gebruikt). Of de patiënten in de studie nu intraveneus een placebo of een van deze antipsychotica kregen: het maakte geen enkel verschil in de duur van een delier. En ook niet in het aantal dagen dat patiënten op de intensive care of op de verpleegafdeling in het ziekenhuis lagen. Zelfs niet bij hoge doseringen haloperidol tot maar liefst 20 milligram per dag.
Delier-richtlijn aangepast
Haloperidol voorkómt ook geen delier bij ic-patiënten. Daarvan is verpleegkundig wetenschapper Mark van den Boogaard, werkzaam op de intensive care van het Radboudumc in Nijmegen, overtuigd. Hij publiceerde zelf, eveneens in 2018, een artikel daarover in JAMA.7 Dat onderzoek vond plaats onder 1800 ic-patiënten in 21 ziekenhuizen in Nederland. Conclusie: profylactisch haloperidol geven om delier bij ernstig zieke patiënten te voorkomen heeft geen enkele zin. ‘Ook de overleving verbeterde niet. Dat hebben we nu bewezen’, zegt Van den Boogaard.
‘Wat er bij gebruik van haloperidol precies in het hoofd gebeurt, dat weten we niet’
Die uitkomst was aanvankelijk een verrassing. Een eerdere studie van het Radboudumc die methodologisch minder sterk was opgezet, liet ‘op alle fronten’ positieve resultaten zien van preventief haloperidol toedienen bij mensen met een hoog risico op een delier. ‘Het grootste effect in die zwakkere studie had betrekking op de overleving: er gingen minder mensen dood die preventief haloperidol hadden gekregen.’ Van den Boogaard hoopte het resultaat in de vervolgstudie in 21 ziekenhuizen te bevestigen, maar die hoop bleek ongegrond: in de grote studie werd geen verschil meer gevonden in overleving.
Ook ontwikkelden net zo veel mensen een delier die geen haloperidol hadden gekregen. Daarmee verdween elke grond om haloperidol nog langer als preventief middel te gebruiken. Sterker nog: het bewijs is zo doorslaggevend dat de Amerikaanse richtlijn over delier op de IC onlangs is aangepast.9 ‘Nu gaan we de Nederlandse richtlijn Delirium op de Intensive Care ook updaten’, aldus Van den Boogaard. ’Hopelijk lukt dat nog voor het einde van dit jaar.’
Preventie versus behandeling delier
Toch is nog niet alles bekend over de effectiviteit van haloperidol bij delier. De studie van Van den Boogaard en zijn collega’s gaat alleen over het voorkómen van delier bij ic-patiënten. De verplegingswetenschapper wijst erop dat de studie in NEJM over iets anders gaat: de behandeling van delier, dus als een delier zich eenmaal heeft ontwikkeld. ‘Deze Amerikaanse onderzoekers hebben gekeken naar delierduur en overleving bij heel ernstig zieke IC-patiënten: antipsychotica hadden daar geen enkele invloed op. Maar ze hebben niet onderzocht of de medicijnen de wanen en hallucinaties die optreden bij delier verminderen. Dat weten we na veertig jaar dus nog steeds niet.
Daarnaast waren de patiënten in deze studie gemiddeld veel ernstiger ziek dan de gemiddelde IC-patiënt. Dus we hebben ook nog geen antwoord op de vraag wat de effectiviteit van het middel is bij minder ernstige zieke patiënten.’ Het is waar dat iemand met een delier kan kalmeren en rustiger kan worden na toediening van haloperidol, erkent Van den Boogaard. ‘Maar het is vooral een middel dat dempt: het onderdrukt de wanen en hallucinaties. Of het het ziektebeeld áchter het delier aanpakt, wat er precies in het hoofd gebeurt, dat weten we niet.’
En dat betekent dat haloperidol voor de behandeling van hallucinaties en wanen en bij hevige onrust tijdens een delier voorlopig in de richtlijn blijft staan. Niets doen is geen optie, zegt Van den Boogaard. Bij een geagiteerde patiënt met een delier móet je iets doen om de onrust te beteugelen, bijvoorbeeld om te voorkomen dat een patiënt de beademingsslang uit de mond trekt of omdat de lijdensdruk voor de patiënt erg groot is.
Wat de beschreven studies voor de verpleegafdeling in het ziekenhuis of het verpleeghuis betekenen, is helaas niet duidelijk. Van den Boogaard is stellig: ‘We kunnen de conclusies van onderzoek op de ic niet zomaar doortrekken naar een verpleegafdeling.’
Alternatieven voor haloperidol
In de richtlijn Delirium op de Intensive Care13 wordt het atypische neurolepticum olanzapine genoemd als alternatief voor haloperidol. Het lijkt even effectief te zijn, heeft mogelijk minder ernstige bijwerkingen, maar heeft als nadeel dat het alleen enteraal kan worden gegeven. Verder noemt de richtlijn als alternatieven voor behandeling met een neurolepticum: clonidine (bij sympathische overactiviteit), en mogelijk methylfenidaat (bij hypoactief delier). Het staken van alle psychoactieve medicatie zorgt in sommige gevallen ook voor herstel van het delirium, aldus de richtlijn.
Gevaren van antipsychotica
In de (verre) toekomst zouden antipsychotica wel eens plaats kunnen maken voor ontstekingsremmers, zegt Sophia de Rooij, klinisch geriater en internist ouderengeneeskunde en sinds kort bestuursvoorzitter van Medisch Spectrum Twente. ‘Het lijkt erop dat een delier gepaard gaat met ontstekingsreacties in het brein, daar ontdekken we steeds meer over.10 Maar wat het effect van medicatie als antipsychotica is, weten we niet precies. We zien dat haloperidol en ook olanzapine íets doen op de ontstekingsactiviteit, terwijl clozapine een delier niet vermindert maar zelfs kan opwekken. We moeten dus heel voorzichtig zijn in de keuze voor een behandeling, want het brein is zeer kwetsbaar als eenmaal een delier is ontstaan.’
Het lijkt erop dat een delier gepaard gaat met ontstekingsreacties in het brein, daar ontdekken we steeds meer over’
Bij een stil delier zijn antipsychotica sowieso niet geïndiceerd, vinden veel internationale deskundigen. De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn is iets minder strikt. Daarin staat dat antipsychotica bij een patiënt met een stil delier slechts overwogen moeten worden wanneer alle niet-medicamenteuze opties geprobeerd zijn, er geen evidente en oplosbare oorzaak voor het delier gevonden wordt en de patiënt zichtbaar lijdt onder de psychotische klachten. Bij een stil delier treden vooral symptomen op als apathie en psychomotore vertraging. Patiënten met een stil delier vormen daarom zelden een gevaar voor zichzelf of anderen.
De Rooij wijst ook op de bijwerkingen van antipsychotica. ‘Voor ouderen kunnen het ronduit gevaarlijke middelen zijn.’ Haloperidol is het meest beruchte antipsychoticum. Ziekenhuispatiënten die haloperidol gaan gebruiken en al cognitieve stoornissen hebben, lopen een fors hoger risico op een beroerte, hartinfarct en zelfs overlijden.11 En wordt de patiënt juist flink zieker en verwarder na toediening van haldol? ‘Denk dan aan een Lewy Body dementie’, zegt De Rooij, ‘want vaak worden patiënten met Lewy body dementie ontdekt doordat zij overgevoelig zijn voor een klassiek antipsychoticum, zoals haloperidol.’ Voor deze patiëntengroep is haloperidol gecontra-indiceerd en kan toediening in het ergste geval lijden tot de dood. Voor de medicamenteuze behandeling van een delier bij patiënten met Lewy Body dementie is specialistisch overleg noodzakelijk.
Familieparticipatie bij delier
De onzekerheid over medicatie bij een delier maakt de rol van de verpleegkundige belangrijker, zegt zowel Van den Boogaard als De Rooij. Ook de auteurs van de studie in NEJM benadrukken dat ‘deliermanagement’1 van cruciaal belang is. Vroege herkenning – screenen! – en de behandeling van pijn spelen daarin een belangrijke rol, net als zorgen voor zoveel mogelijk daglicht – bij delier is het dag-nachtritme meestal verstoord – het verminderen van lawaai op de afdeling en zo vroeg mogelijk mobiliseren. De Rooij wijst op het belang van familieparticipatie: ‘Daar zetten ziekenhuizen steeds meer op in: we zien dat het werkt. Mensen met een delier hebben vertrouwde gezichten om zich heen nodig, om ze bij de werkelijkheid te houden.’ Van den Boogaard sluit zich daar volmondig bij aan en pleit ervoor de zorg zoveel mogelijk te laten aansluiten op de individuele gewoonten en wensen van patiënten: ’Als iemand thuis gewend was om vroeg te gaan slapen, dan moet dat in het ziekenhuis ook.’12
Denk out of the box
Creatieve oplossingen zijn er eveneens. En die werken soms verbazingwekkend goed, vertelden verpleegkundigen elkaar onlangs nog op twitter. Je moet de mens achter de patiënt leren kennen, is de rode draad in de anekdotes. Zo schreef Barbara van Ede, mediumcare-verpleegkundige op de afdeling Neurologie van het UMC Utrecht: ‘Vannacht een oude (89 jr) professor geneeskunde verzorgd. Keurige oude man maar met een flink delier. Onrustig, achterdochtig. Ik merkte al snel dat ik hem weer arts moest laten voelen. Dat hielp. Medische termen en samen ‘klinisch redeneren’ maakten hem rustig.’
En Jeffrey Moret, verpleegkundig specialist ouderenzorg Protestantse Zorggroep Crabbehoff, had een soortgelijke ervaring: ‘Deze week in consult bij een kwetsbare oudere patiënt met een delier die erg afwerend was in het contact. Aangezien hij voormalig docent wiskunde was, kon ik dit doorbreken door hem te prikkelen met de wortelformule. Denk dus soms out of the box.’
Ook met dank aan: Koen Milisen, gewoon hoogleraar ouderenzorg aan de KU te Leuven (B).
Noten:
1 Morandi A, Piva S, Ely EW, et al. Worldwide survey of the ‘Assessing pain, Both spontaneous awakening and breathing trials, Choice of drugs, Delirium monitoring/management, Early exercise/mobility, and Family empowerment’ (ABCDEF) bundle. Crit Care Med 2017;45(11):e1111-e1122.
2 Settle EC Jr, Ayd FJ Jr. Haloperidol: a quarter century of experience. J Clin Psychiatry 1983;44:440-8.
3 Tesar GE, Stern TA. Evaluation and treatment of agitation in the intensive care unit. J Intensive Care Med 1986;1:137-48.
4 Tesar GE, Murray GB, Cassem NH. Use of high-dose intravenous haloperidol in the treatment of agitated cardiac patients. J Clin Psychopharmacol 1985;5:344-7.
5 Riker RR, Fraser GL, Cox PM. Continuous infusion of haloperidol controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med 1994;22:433-40.
6 Girard TD, Exline MC, Carson SS, et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med. 2018 Dec 27;379(26):2506-2516. doi: 10.1056/NEJMoa1808217.
7 Van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690. doi: 10.1001/jama.2018.0160.
8 Boogaard van den M, Schoonhoven M, van Achterberg L et al. Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. Crit Care 2013;17(1):R9.
9 Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical care medicine. 2018;46(9):e825-e73.
10 Schreuder L, Eggen BJ, Biber K, Schoemaker RG, Laman JD, de Rooij SE. Pathophysiological and behavioral effects of systemic inflammation in aged and diseased rodents with relevance to delirium: A systematic review. Brain, Behavior, and Immunity. 2017;62:362-381.
11 Shin JY, Choi NK, Lee J, et al. Risk of ischemic stroke associated with the use of antipsychotic drugs in elderly patients: a retrospective cohort study in Korea. PLoS One. 2015;10(3):e0119931. Published 2015 Mar 19. doi:10.1371/journal.pone.0119931.
12 Wassenaar A, Rood P, Schoonhoven L, et al. The impact of nUrsiNg DEliRium Preventive Interventions in the Intensive Care Unit (UNDERPIN-ICU): A study protocol for a multi-centre, stepped wedge randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2017 Mar;68:1-8. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.11.018.
13 Richtlijn Delirium op de Intensive care, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, 2010. Online te raadplegen via bit.ly/2VjwZku.
Dit artikel verscheen ook in mei 2019 in vaktijdschrift Nursing ©.
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.