Afwijken van een protocol of een richtlijn: bijna iedere verpleegkundige doet het wel eens. Soms gebeurt het stiekem. Soms uit overtuiging, omdat het betere zorg oplevert. En soms omdat het niet anders kan. Welke risico’s en ethische afwegingen zijn er dan? Vijf praktijksituaties, met commentaar van een jurist en een lector Verpleegkundige Beroepsethiek.
1 Stiekem afwijken
Het gebeurde aan het begin van zijn loopbaan, maar verpleegkundige Rein Torendorp weet het nog als de dag van gisteren. Bij hem op de intensive-care lag een man te sterven bij wie een abstinerend beleid was afgesproken. De patiënt had een afschuwelijke ademhaling, vertelt hij. ‘Diep en hard. Het was gruwelijk om aan te horen, vooral ook voor de familie. De patiënt kreeg een lage dosering morfine en dormicum via een infuus. Ik wilde de situatie vooral voor de familie verbeteren en vroeg de dienstdoende arts, een anesthesist, of ik een klein beetje extra morfine mocht geven. De arts wilde dat niet. De patiënt had toch al juist dóór de morfine een typische opiatenademhaling, zei hij: een lage frequentie, grote teugen. Ik heb toen toch nog een klein beetje morfine bij gegeven: 5 microgram, via het infuus. En warempel, de ademhaling van de man werd veel rustiger. Dat was heel prettig voor de familie. Het gaf rust. Kort daarna overleed de patiënt. Niet vanwege de extra morfine: hij zou sowieso snel overlijden. Ik kon deze actie prima voor mezelf verantwoorden. Het opiatenbriefje heb ik ook gewoon afgetekend, alleen heb ik het niet in mijn verpleegkundige rapportage gezet…’
Jammer, vindt Bart Cusveller, docent Verpleegkundige Beroepsethiek aan de Christelijke Hogeschool Ede. ‘Het handelen van deze verpleegkundige is voor een oplettende lezer wel terug te vinden: hij heeft de medicatie afgetekend. Het toedienen van de extra morfine gaf rust. De verpleegkundige heeft hier een keus gemaakt in het belang van de patiënt en vooral diens familie. Maar een ander probleem is niet opgelost: afstemmen wat nu in zo’n situatie de beste zorg is. Willen we de zorgpraktijk verbeteren, dan is het belangrijk dat er verantwoording wordt afgelegd over het eigen handelen. Het mooiste was dus geweest als de verpleegkundige en de anesthesist de kwestie hadden uitgepraat, in het kader van transparantie, zeg ik als ethicus.’ Jurist Peter Simons, docent gezondheidsrecht aan de verpleegkundige opleidingen van het Zadkine en Albeda College te Rotterdam, is het daarmee eens. ‘Een protocol of richtlijn moet in beginsel worden gevolgd, ténzij het protocol of de richtlijn in strijd is met goed hulpverlenerschap. Is dat laatste niet het geval, dan mág je er niet alleen afwijken, nee, je moét er zelfs van afwijken. Dat duiden we aan met het begrip professionele autonomie. Een goed protocol of richtlijn geeft die autonomie ook aan. Maar áls je afwijkt, moet je het wel kunnen motiveren. Dan mag je het niet onder de pet houden. Dat de medicatie wel afgetekend werd, is juridisch niet voldoende. Van belang is dat je je handelen helder en beargumenteerd rapporteert.’
2 Beargumenteerd afwijken
‘Als ambulanceverpleegkundige maak ik regelmatig mee dat ik iemand moet ophalen met fracturen’ vertelt Tim Jansma. ‘ Op zo’n moment heb ik maar één doel: mijn patiënt zo pijnvrij mogelijk naar het ziekenhuis brengen. Mijn collega’s en ik grijpen dan al snel naar ketamine. Dat is eigenlijk een anesthesiemiddel: de patiënt valt er vaak door in slaap. Maar het kan ook bijwerkingen hebben: de patiënt kan zich verslikken, gaan hallucineren en er bestaat ook een risico op een delier. Volgens het protocol mag je dit middel alleen toedienen bij hemodynamische instabiliteit. Maar als iemand met een complexe breuk van drie hoog naar beneden moet, geef ik het ook. De maximale dosering fentanyl die het protocol voorschrijft, werkt dan niet. Officieel mag je iemand dan maar 1 microgram per kilogram geven. Dat is één ampul voor iemand van honderd kilo. Het protocol is dus veel te voorzichtig. Ja, dat iemand delirant kan worden als gevolg van ketamine, neem ik op de koop toe. Voor hetzelfde geld ervaart mijn patiënt zo’n heftige pijnsensatie dat er daardoor een delier optreedt. Het is een kwestie van afwegen. Ik weet welke bijwerkingen er kunnen optreden als ik ketamine geef, maar ik heb voldoende kennis en klinische ervaring om dit te kunnen verantwoorden en meld dit ook in de rapportage.’
Ethicus Bart Cusveller: ‘Richtlijnen en protocollen zijn er om methodisch handelen te systematiseren, waarbij de eerste vraag moet zijn: welk doel wil je bereiken? Bereik je het doel niet met de richtlijn of het protocol, dan heb je als professionele hulpverlener voldoende beslissingsruimte om daarvan af te wijken.’ Jurist Peter Simons is strenger: ‘Het toedienen van ketamine en ook van andere medicatie is een voorbehouden handeling. Je zou eigenlijk eerst een arts moeten consulteren. In noodsituaties geldt de BIG niet. Maar dit zou je meer georganiseerde nood kunnen noemen. Je bent op de situatie voorbereid. De wet BIG geldt hier gewoon. Gebeurt er iets ernstigs met de patiënt door het toedienen van ketamine, dan is de ambulanceverpleegkundige dus aansprakelijk via het tuchtrecht.’
3 Verkeerd ingeschat
Snel moeten beslissen in de spoedzorg is soms lastig. Dat weet ook ambulanceverpleegkundige Jan de Bruin. Hij kwam bij een onwel geworden oudere man. De man was alert, helder en goed aanspreekbaar. Het ECG is moeilijk te beoordelen. Jan beoordeelt het als een smal complex tachycardie. ‘Bij andere patiënten met datzelfde probleem had ik gezien dat het toedienen van adenosine het hartritme heel mooi stabiliseerde. Ik wist dat je dat eigenlijk pas mag toedienen als de systolische bloeddruk onder de 80 mmHg is. Dat was bij deze patiënt niet het geval. Maar we moesten nog 25 kilometer rijden en de patiënt was echt niet lekker bij deze tachycardie. Ik besloot het middel op basis van mijn klinische ervaring toch toe te dienen.’ Dat ging fout. De patiënt kreeg een circulatiestilstand. Jan: ‘Ik gaf direct een pre-cordiale stomp en startte met reanimeren. Mijn collega sloot de defibrillatieplakkers aan. Na één keer ‘klappen’ was er weer een normaal ritme. Onze patiënt was ook direct weer wakker en aanspreekbaar. De gebeurtenis is later op het werk besproken en vastgelegd. Na bestudering van het ECG bleek dat er sprake was geweest van een breed complex tachycardie. Als je bij een dergelijke ritmestoornis adenosine toedient, kan er ventrikelfibrilleren ontstaan, precies wat er was gebeurd. Later heeft de man me nog een brief geschreven waarin hij me bedankte dat we zijn leven hadden gered. Hij moest eens weten…’
Het is terecht dat ambulanceverpleegkundigen een grote professionele beslissingsruimte hebben, vind Bart Cusveller. Ethisch gezien is het een rechtvaardige afwijking van het protocol: de verpleegkundige wilde het welzijn van de patiënt verbeteren. Maar had de verpleegkundige voldoende kennis om deze beslissing te maken? Je kunt zo’n beslissing niet op hoop van zegen nemen.’ Daar is Peter Simons het mee eens. ‘Klinische ervaring is natuurlijk belangrijk, maar daar mag je nooit blind op varen. Een dergelijke beslissing moet je zorgvuldig, evidence-based, kunnen onderbouwen. Geloven dat je er goed aan doet, is niet voldoende. Daar kom je ook voor de tuchtrechter niet mee weg. Denk ook aan de tuchtzaak waarbij een verpleegkundige met een doucheslang zonder kop een patiënte probeerde te laxeren. Dat had ze twee keer eerder gedaan, met goed resultaat. Maar de derde keer liep het fataal af. De patiënt overleed. Dat had hier ook kunnen gebeuren.’
4 Patiënt gaat voor
Palliatieve zorg vereist flexibiliteit en creativiteit. Iedere patiënt is anders, ondervindt Coralie van Wijnbergen. ‘Sinds 2008 werk ik specifiek in de palliatief terminale zorg, eerst in een verpleeghuis en nu in een hospice. Ik vind deze tak van zorg bij uitstek zorg waarbij je je continu moet afvragen wat zwaarder weegt: het protocol of het comfort van de patiënt. Maar wel altijd met goede onderbouwing en in overleg met de arts. Zo werd er eens een mevrouw opgenomen vanuit het ziekenhuis met een urinekatheter in het rectum. De dame was doorlopend incontinent van waterdunne ontlasting, waardoor haar stuit en billen rauw waren en heel pijnlijk. De huid kreeg de kans niet te genezen. En met hulp van de urinekatheter wel! Ik vond het een goede oplossing en heb die later gebruikt bij een patiënt met waterdunne defecatie, voor wie steeds verschonen enorm belastend was door pijn en ongemak. Een ander voorbeeld is dat we afwijken van om de zoveel uur wisselligging. Als iemand met het laatste stuk bezig is, maken we vaak de keuze om de patiënt rust te gunnen boven wassen, omkleden en wisselligging. We gaan ook nog wel eens tegen arbo-regels in. Het gebeurt regelmatig dat iemand eigenlijk te zwak is om nog uit bed te gaan voor toiletbezoek, maar dat iemand geestelijk nog niet toe is aan een po, incomateriaal of een tillift. Dan accepteren we dat en laten we de patiënt de grens bepalen. Dat deden we bijvoorbeeld bij een jonge man met een hersentumor. Drie weken na de diagnose was hij al bij ons opgenomen, zo hard holde hij achteruit. Eigenlijk was hij te zwaar om even uit bed te halen voor het toilet. Maar deze man had zó veel moeten inleveren in korte tijd, dat we dit konden accepteren. Het was enorm belangrijk voor hem om nog vast te houden aan dit stukje waardigheid…’
De voorbeelden die Coralie noemt over de rectaal ingebrachte urinekatheter en de wisselligging krijgen bij zowel Bart Cusveller als bij Peter Simons instemming. ‘Dit is precies waar goed hulpverlenerschap om draait: in principe werk je volgens een protocol of richtlijn, maar als je daarmee je doel niet bereikt móet je afwijken om het doel wél te bereiken’, zegt Peter Simons. ‘Juridisch sta je hiermee volledig in je recht. Dat het altijd in overleg gebeurt met de arts, is prijzenswaardig.’ Bart Cusveller adviseert: ‘Leg deze creatieve oplossingen altijd vast en deel ze met collega’s. Dat leidt tot verbetering van de zorg en van al bestaande protocollen.’
Kritischer zijn beide heren over het afwijken van Arbo-regels. Peter Simons: ‘Arbo-regels zijn niet vrijblijvend. Ala je de tillift niet gebruikt, moet je er op een andere manier voor zorgen dat je je rug niet onnodig belast. Als werknemer ben je wettelijk verplicht om Arbo-regels op te volgen. Doe je dat bij herhaling niet, dan mag de werkgever je zelfs ontslaan.’
5 Juiste materialen ontbreken
Wijkverpleegkundige Aagje MacDaniel wil zich juist graag aan de protocollen en richtlijnen houden, maar ze vertelt dat dat vaak niet lukt omdat de juiste materialen niet voorhandig zijn. ‘In de thuiszorg ben je steeds meer afhankelijk van de kennis en kunde van de huisarts, praktijkassistent en de apotheker. Daar gaat het al negen van de tien keer mis’, zegt ze. ‘Zo hoor je bij het toedienen van morfine een aparte optreknaald en een spuitnaald mee te krijgen, maar we krijgen meestal maar één naald van de apotheker. Die heeft dan geen idee dat er ook een aparte optreknaald nodig is. De ampullen morfine moeten daarna volgens het protocol met een steriel gaasje worden geopend, maar ook die gaasjes worden niet geleverd. Nooit. En je kunt die ampullen van glas niet met je blote handen breken. Dus doen we het dan maar met een tissue of een stuk keukenrol en desnoods met een wc-papiertje. Want je kunt er wel achteraan gaan bellen, maar een patiënt met pijn moet direct geholpen worden. Volgens het protocol moet je morfine ook steeds met een nieuwe naald inspuiten. Maar ik krijg vaak maar één naald. Dan moet je een paar dagen lang morfine spuiten met diezelfde naald. De apotheek zegt doodleuk: de arts heeft daar geen uitvoeringsverzoek voor geschreven. En dan is er in de thuiszorg nog een ander probleem: officieel moeten we gebruikte injectienaalden in een naaldencontainer bewaren en inleveren bij de apotheek. Sommige apothekers weigeren de naaldencontainer met naalden in te nemen: die moeten ze afleveren op de milieustraat en dat kost geld. We bewaren de naalden dan maar in een oude jampot. Tja, kloppen doet het niet.’
Hier zou de verpleegkundige werk van moeten maken, zeggen Bart Cusveller en Peter Simons: ‘Ga niet zelf de barricaden op, maar speel dit via de werkgever. Die moet zorgen voor goede werkafspraken in de zorgketen. Ook de Arbo-regels worden hier niet nagekomen: zowel de patiënt als de verpleegkundige wordt nu blootgesteld aan risico op prikaccidenten.’
Dit artikel is in 2014 gepubliceerd in het juli/augustusnummer van Nursing (©).
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.