Heeft het viermaal daags meten van vitale functies zin? Veel verpleegkundigen hebben moeite met het routinematige aspect hiervan. Mogelijk alternatief: het continu meten via nieuwe technologie.

Het meten van tempera tuur, pols, bloeddruk, zuurstofsaturatie en ademhaling is vaste prik bij elke verpleegkundige dienst. Drie of vier keer per dag krijgen alle pa tiënten op verpleegafdelingen in het ziekenhuis deze routinecheck. De traditionele leer zegt dat het meten van vitale functies onmisbaar is omdat die een voorspellende waarde hebben voor overlijden, shock, bloedingen of andere zogenaamde adverse events.1

Uit een peiling van beroepsvereniging V&VN onder 600 verpleegkundigen en verzorgenden bleek dat veel verpleegkundigen moeite hebben met het routinematige karakter van de handeling.2 Deze collega’s uit de langdurige zorg, ziekenhuiszorg en ggz reageerden op de oproep van V&VN in april dit jaar om praktijkvoorbeelden te melden van overbodige verpleegkundige handelingen. De aanleiding was een onderzoek van IQ Healthcare van het Nijmeegse Radboudumc naar het nut van verpleegkundige handelingen. Dit onderzoek leidde tot de ‘Beter Laten’-lijst die in juli is verschenen.3 Als meest overbodige handeling noemden de respondenten van de peiling ‘het onnodig vaak meten van vitale functies’. Verpleegkundigen vinden het tijdrovend en soms belastend voor de patiënt. De belangrijkste redenen om het toch te doen: gewoonte (51 procent) en omdat de arts erom vraagt (55 procent). ‘Het creëert schijnzekerheid, omdat je meestal niks doet met de uitkomst’, zei een respondent.2

Tijdrovend
Ook op de Facebookpagina van Nursing zijn er enkele tegenstanders van het routinematig meten van vitale functies. Zo schrijft Kelly: ‘En dan ook nog mensen ervoor wakker maken hè’ – met een smiley erachter die zich tranen lacht. Marco roept op: ‘Laten we weigeren met het laatste rondje!’ Maar de meeste FB-bezoekers noemen de uitslag ‘dramatisch’ en ‘belachelijk’. ‘Ik hoop dat dit een grapje is?’ vraagt Daphne. Ook andere verpleegkundigen tonen zich vooral verbaasd, zoals Senada. ‘Het lijkt er bijna op alsof sommige verpleegkundigen en verzorgenden steeds minder willen doen en steeds meer handelingen onnodig
vinden’, kritiseert ze. ‘Als het de opdracht is van de arts, dan is het toch niet bedoeld om extra werk te creëren, maar heeft het gewoon een medische reden.’ Mar observeert echter: ‘Verpleegkundigen doen veel te vaak dingen omdat ze die opgedragen krijgen en niet omdat ze bezig zijn met evidence-based practice.
EBP zou echt op de voorgrond moeten staan van het verpleegkundig handelen.’

‘Er is weinig onderzoek gedaan
naar het effect van routinematig
vitale functies meten’

Beter Laten-lijst
En dat is precies de bedoeling van de Beter Latenlijst, vertelt Hester Vermeulen, hoogleraar Verplegingswetenschap van het Radboudumc, die deze lijst hielp samenstellen. De lijst is gebaseerd op recente richtlijnen en kwaliteitsstandaarden. Het routinematig meten van vitale functies heeft de Beter Laten-Lijst niet gehaald, omdat er geen bewijs is dat het nut heeft, maar ook niet dat het geen nut heeft. ‘Het probleem is dat we niet goed genoeg voorspellende waardes van het routinematig meten van vitale functies kunnen interpreteren. Verpleegkundigen voeren deze handeling tijdens elke dienst meerdere malen uit, maar er is te weinig onderzoek naar gedaan. Dat is eigenlijk heel bijzonder.’
In haar proefschrift (2006) deed Vermeulen onderzoek naar de voorspellende waarde van het meten van één specifeke vitale functie: de temperatuur, bij een specifeke patiëntenpopulatie: de postoperatieve patiënt.4 De uitkomst was dat de temperatuur niet voorspelt of iemand een postoperatieve infectie krijgt, maar dat letten op symptomen en klachten van de patiënt de voorkeur heeft. In 2014 deed ze met collega’s een systematisch literatuuroverzicht naar de vraag of het meten van de verschillende vitale functies een voorspellende waarde heeft voor adverse events zoals overlijden, shock, en bloedingen.5 Ze vlooiden bijna 16.000 artikelen door en vonden slechts vijftien studies die mee konden doen. De meeste onderzoeken beschreven voorspellende waarden van onder meer de bloeddruk (bovendruk onder 90 MmHg) en voor gecombineerde waarden van temperatuur, pols en ademhaling. Als deze waarden afwijkend waren, bestond er inderdaad risico op achteruitgang van de patiënt, opname op de intensive care en sterfte. Althans, volgens de auteurs van die studies. Maar Vermeulen en haar collega’s kwamen tot een heel andere conclusie. Zij stelden vast dat de onderzoeken die ze doorzochten te veel methodologische zwaktes bevatten om harde uitspraken te kunnen doen. Ook was het aantal patiënten in de geïncludeerde studies vaak te klein. ‘Eigenlijk weten we dus nog steeds niet goed of het routinematig meten van vitale functies echt effect heeft,’ zegt Vermeulen.

Continu meten
Internist Bas Bredie van het Radboudumc is desalniettemin voorstander van het meten van vitale functies. Maar dan wel op een andere manier dan nu gebeurt. Hij ziet grote voordelen in continu meten – 24 uur per dag, zeven dagen per week – via een apparaatje om de pols van de patiënt. Het driemaal daags handmatig meten van vitale functies gebeurt namelijk lang niet altijd zoals het hoort, stelt hij. Als voorbeeld noemt hij het meten van de ademhalingsfrequentie. ‘Geregeld gebeurt het dat een verpleegkundige even haar hoofd om de hoek van de patiëntenkamer steekt en ademhalingsfrequentie “14 keer minuut” noteert: de gemiddelde ademhalingsfrequentie. Als iemand er rustig bij ligt en lekker ligt te slapen, wil je er de patiënt niet voor wakker maken.
Is continu meten met slimme technologie echt beter dan intermitterend – dus driemaal daags – meten door een verpleegkundige? In het maartnummer van Nursing legde verpleegkundige en klinisch epidemioloog Anne Eskes de beschikbare studies over dit onderwerp op de wetenschappelijke pijnbank. Uit de PICO die ze maakte kwam naar voren dat continu meten niet leidt tot betere klinisch relevante patiëntuitkomsten in vergelijking met de standaard methode. Het aantal sterfgevallen of complicaties nam niet af en ook het aantal icopnames daalde niet. Het enige gevonden voordeel – het vroegtijdig signaleren van klinische achteruitgang – bleek niet klinisch relevant te zijn. Want de overige uitkomsten, zoals sterfte en het aantal icopnames, verbeterden niet, ondanks het vroegtijdig
signaleren van achteruitgang. ‘Daarnaast zijn de beperkte bewegingsvrijheid van de patiënten en de kosten (meer meetapparatuur) belangrijke overwegingen om deze methode niet te implementeren’, concludeerde Eskes in het artikel.6

Niet volgens het boekje
In het Radboudumc meet men de vitale functies van een patiënt al sinds 2009 met de Modifed Early Warning Score (MEWS).7 Hoe hoger de score, hoe slechter de vitale functies, hoe sneller moet worden gehandeld. Het werken met MEWS is al een verbetering ten opzichte van het routinematig meten van vitale functies, zegt Bredie, maar ook dat systeem biedt geen optimale veiligheid. Onderzoek laat dat volgens Bredie zien: de helft van de vitale functies-metingen volgens het MEWS-systeem, gaat niet ‘volgens het boekje’.8 En dus hecht hij weinig waarde aan het bewijs waar Anne Eskes zich op baseert: als het intermitterend meten toch al niet volgens protocol gaat, heeft de vergelijking met continu meten volgens hem niet zoveel zin. De directe effecten van de MEWS-systematiek op sterfte, het aantal complicaties en het aantal ic-opnames zijn moeilijk in te schatten. Bredie: ‘Met innovatieve technologie krijg je wél complete en precieze getallen. Pas dan kun je het effect van monitoring van de vitale functies nauwkeurig vaststellen.’

‘De klinische blik van de
verpleegkundige blijft onmisbaar’

Proef continu meten
En dat is precies wat Bredie samen met zijn collega en hoogleraar Chirurgieonderwijs Harry van Goor van het Radboudumc gaat doen: de komende tijd worden zestig patiënten van de afdelingen interne geneeskunde en heelkunde iedere minuut van de dag honderd procent in de gaten gehouden. Uiteindelijk wil het Nijmeegse ziekenhuis toe naar een situatie waarbij álle patiënten van alle afdelingen voortdurend onder controle staan. ‘Wij vinden dit belangrijk, omdat we verwachten dat het de patiëntveiligheid ten goede komt. Ik denk bovendien dat we deze technologie moeten omarmen om de werkdruk te verminderen in deze tijden van arbeidskrapte. Zelfs al zou continu meten een gelijkwaardige patiëntenuitkomst bieden ten opzichte van zelf meten, dan zou afname van de werkdruk nog een legitieme reden zijn om de continue monitoring in te voeren.’
Nadelen zijn er wel: bij continu meten komen er elke minuut 500 waarnemingen per vitale parameter uit het systeem rollen. Te veel, erkent Bredie, maar daar wordt aan gewerkt: ‘Uiteindelijk willen we het systeem vereenvoudigen naar twee of drie vitale parameters, waarbij het systeem voor de verpleegkundige op rood of groen gaat staan.’

Achteruitgang voorkomen
Jerome Deliege, verpleegkundige op de afdeling interne geneeskunde van het Radboudumc, heeft de testperiode van een jaar meegemaakt. Hij is enthousiast. Want inderdaad, zegt hij, hoe goed je de vitale functies ook handmatig meet: soms gaat het mis. Hij herinnert zich een casus waarbij dat speelde. ‘Er was een oudere man opgenomen met koorts en een septische artritis. Hij at aan het begin van de avond smakelijk zijn boterham, en praatte honderduit met de verpleegkundigen.’ Volgens zijn actuele MEWS zou hij in de nacht niet gecontroleerd hoeven te worden. ’s Avonds laat zag Deliege echter dat de bloeddruk van zijn patiënt wat aan de lage kant was, maar nog niet in de gevarenzone. Toch gingen bij hem alarmbellen af toen hij zag dat de bloeddruk van de man tijdens de laatste drie metingen steeds verder naar beneden was gegaan. ‘Daardoor konden we deze patiënt eerder stabiliseren. Had ik die daling over de laatste 24 uur niet gezien, dan was hij misschien op de intensive care beland. Want dan hadden we pas de volgende ochtend weer een meting van de vitale functies gedaan: te laat.’
Bas Bredie: ‘Deze casus laat zien dat je bij normale waarden van de vitale functies niet per se getriggerd wordt om goed naar de trend in de tijd te kijken. Dienstwisselingen versterken deze situatie. Dit probleem is op te lossen als continue monitoring wordt gekoppeld aan voorspellende software. De Early Warning Score 1 x per 8 uur uitvoeren schiet hoe dan ook tekort, want daarmee signaleer je pas de achteruitgang als die al aan de gang is. Wij willen juist voorkómen dat die achteruitgang optreedt. En dat denken we te kunnen door continu te meten. Of dat ook echt zo is, zal dit onderzoek uitwijzen.’

‘Met de EWS 1 x per 8 uur
signaleer je pas de achteruitgang
als die al aan de gang is’

Twijfel aan nut
Terug naar Anne Eskes: wat vindt zij ervan? Want ook haar eigen AMC Amsterdam begint samen met het UMC Utrecht aan een groot onderzoek (2000 patiënten) met continu meten, maar dan middels een pleister. Eskes twijfelt nog: ‘Op basis van de huidige wetenschap beveel ik continu meten niet aan, maar bij sterke evidence uit nieuw onderzoek moeten we dat zeker heroverwegen. Wel vraag ik me af of je dan als verpleegkundige niet te veel op de parameters van het systeem gaat vertrouwen. We moeten ook onze ervaring en klinische blik op
waarde blijven schatten.’
Ook Hester Vermeulen ziet nog mitsen en maren: ‘We moeten oppassen voor vals-positieve en vals-negatieve uitslagen van zo’n systeem. Vals-positieve waarden – het systeem staat op rood maar er is niets aan de hand – leiden mogelijk tot veel dure extra onderzoeken. Bij valsnegatieve waarden – het systeem staat op groen maar met je klinische blik zie je wel achteruitgang – krijg je juist schijnveiligheid. Rusteloosheid, een vaag gevoel van somberheid of een bepaalde blik in
de ogen van de patiënt kan ons ook iets zeggen over hoe het met de patiënt gaat. Dat zijn voorbeelden van indicatoren die niet door een systeem
worden gemeten, maar die verpleegkundigen wel een niet-pluisgevoel kunnen geven. En dat nietpluisgevoel is vaak terecht, blijkt uit onderzoek.Daarom is het goed dat we de vragen die er zijn over het meten van vitale functies nu eens grondig uitzoeken, want we willen natuurlijk wél zorg leveren die toegevoegde waarde heeft.’

Noten:

1 Evans D. Hodgkinson B. & Berry J (2001). Vital signs in hospital patients: A systematic review. International Nursing Studies, 38:643-650.
– Adverse event: Onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het handelen of niet-handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem, met ernstige schade voor de patiënt.

2 Zie: https://www.venvn.nl/Berichten/ID/1783379/Top-5-onnodigehandelingen-peiling-onder-VVN-leden

3 Te vinden op: www.venvn.nl/Portals/1/Thema’s/Beter%20laten/Beter%20laten%20Aanbevelingen.pdf

4 Vermeulen H. Evidence-based improvements in postoperative care: on the cutting edge between nursing and medicine. 2006. Thesis, University of Amsterdam, The Netherlands.

5 Storm-Versloot MN, Verweij L, Lucas C. Ludikhuize J, Goslings C, Legemate DA, Vermeulen H. Clinical Relevance of Routinely Measured Vital Signs in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Journal of Nursing Scholarship, 2014, 46:1, 39-49.

6 Worms N, Eskes A. Is het continu monitoren van vitale functies zinvol? Nursing, maart 2016, 26-27.

7 www.mdcalc.com/modifed-early-warning-score-mews-clinicaldeterioration

8 Koeneman M, Plokker M, Bredie B, et al. Quality assessment of the Modifed Early Warning Score (MEWS) Based Safety System to detect clinical deterioration. Scientifc report Radboudumc, submitted for publication.

9 Douw G, Huisman-de Waal G, Van Zanten AR, et al. Nurses’ ‘worry’ as predictor of deteriorating surgical ward patients: a prospective cohort
study of the Dutch-Early-Nurse-Worry-Indicator-Score. International Journal of Nursing Studies, jul 2016, 134-140.

Dit artikel werd in november 2017 gepubliceerd in Nursing, vaktijdschrift voor verpleegkundigen (©).
Foto: Radboudumc.