Er is onrust over een onderzoek naar evidence voor de behandeling van complexe wonden.1 Hieruit blijkt dat de huidige wondzorg, wetenschappelijk gezien, op los zand is gebaseerd. Moet het roer om?

Het is september 2012 wanneer er een rapport verschijnt met de titel ‘Verkenning wondbehandeling in Nederland’.1 Het is het eindresultaat van een grootschalig onderzoek van de verpleegkundig specialisten dr. Erik de Laat en Patricia van Mierlo, beiden werkzaam in het UMC St Radboud in Nijmegen. In opdracht van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) geven zij daarin antwoord op de vraag: welke materialen worden in de huidige praktijk in de complexe wondzorg gebruikt en welke evidence ligt daaraan ten grondslag? De conclusie is kraakhelder: ‘Op basis van de huidige kennis kan niet anders geconcludeerd worden, dan dat er geen wetenschappelijke basis is op grond waarvan een bepaald type verbandmateriaal ingezet dient te worden voor de genezing van een complexe wond.’

’17 procent van de mensen die zich
wondconsulent of wondverpleegkundige noemen,
heeft daarvoor een opleiding gevolgd’

Degradatie
Het rapport doet veel stof opwaaien onder wondzorgprofessionals. Sommigen zien de conclusies in het rapport als een degradatie van hun vak, blijkt uit discussies op LinkedIn. En de Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals vindt het: ‘… vooral teleurstellend dat deze Verkenning zo’n negatief beeld van onze wondzorg laat zien. […]In het eindrapport staan alleen maar citaten over wat er niet goed gaat. Wat er wel goed gaat, wordt nauwelijks beschreven.’
‘Wat de beroepsgroep onvoldoende op het netvlies heeft, is dat een complexe wond niet geneest door een bepaald verbandje, maar door de behandeling van de onderliggende ziekte’, reageert De Laat op de discussie over zijn onderzoek. ‘Als een wond niet of slecht geneest, zijn er altijd pathofysiologische oorzaken die een rol spelen. “Ja, dat weten we allemaal wel”, wordt dan gezegd. Toch lijken (wond)verpleegkundigen niet voldoende toegerust om een goede anamnese af te nemen. Dat blijkt ook uit de cijfers: 17 procent van de mensen die zich wondconsulent of wondverpleegkundige noemen, heeft daarvoor een opleiding gevolgd. Dat wil zeggen dat 83 procent het met een cursus doet – of zelfs dat niet eens. Dat kun je in geen enkel beroep verkopen. Het vreemde is dat 32 procent van de wondconsulenten en -verpleegkundigen zich wél hoofdbehandelaar zegt te voelen. Dus je bent wél hoofdbehandelaar, in plaats van bijvoorbeeld een arts, maar je hebt geen opleiding in de wondzorg gevolgd. Dat wringt.’

Geen uitblinkers
Er zijn relatief weinig studies beschikbaar op het terrein van de wondzorg – en nog veel minder studies van een hoog wetenschappelijk niveau. In de studies die De Laat en Van Mierlo in de eindrapportage hebben meegenomen, blijkt bovendien dat voor complexe wonden geen enkel type verbandmateriaal boven het andere uitsteekt (zie ook het schema Evidence voor verbandmateriaal). Het ene type verbandmateriaal blijkt vrijwel niet effectiever dan het andere. Een paar voorbeelden. Collageenverband is niet effectiever voor de behandeling van complexe wonden dan traditioneel (goedkoop) wondverband of andere moderne wondverbanden. Er zijn geen of elkaar tegensprekende aanwijzingen voor een effectievere wondgenezing met zilvertoevoegingen in verband of smeerbare middelen. Wel zijn er aanwijzingen dat de wondgenezing in het begin van de behandeling sneller verloopt. Ook zijn er aanwijzingen dat honing bij complexe wonden effectiever is dan andere middelen. De behandeling leidt echter wel tot meer pijnklachten. Hydrogels komen er nog het beste uit. Op grond van vier reviews is er een indicatie dat hydrogels effectiever zijn dan traditioneel wondverband. Meer dan een indicatie is het echter niet.

Antiseptica
Naar jodium is weinig onderzoek gedaan. In studies is jodium vaak de controlevergelijking of onderdeel van de alledaagse zorg (care as usual) waarmee de experimentele interventie werd vergeleken. Op antibacterieel gebied is het ook onduidelijkheid troef. In enkele onderzoeken bleek jodium vaak een beter alternatief dan andere antiseptica of lokale ‘best practices’ zoals Eusol. En wat betreft het voorkomen van infectie doet betadinejodium het niet beter of slechter dan hydrofiber met toegevoegd zilver of hydrocolloïd in combinatie met zilver. De studies die gedaan zijn, spreken elkaar vaak tegen, zoals in het geval van enzymatische en andere necroseoplossers en hydrocolloïdverbanden. Soms zijn er helemaal geen relevante studies te vinden. Zo is er geen enkele wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur voor het gebruik van geactiveerd koolstof bij de behandeling van complexe wonden.

Misbruik van
evidence-based medicine
Dat er alleen is gekeken naar studies met een hoge wetenschappelijke bewijskracht is precies het probleem met de eindrapportage ‘Verkenning wondbehandeling in Nederland’, meent Ron Legerstee, verpleegkundige en wetenschapper in de wondbehandeling (Cardiff University). Hij is als wetenschappelijk docent verbonden aan de opleiding voor Wond- en Decubitus Consulent in het Erasmus Universitair Medisch Centrum van Rotterdam. Legerstee stelt dat het rapport1 een voorbeeld is van misbruik van evidence-based medicine. Hij citeert hoofddocent wetenschap en technologie dr. Teun Zuiderent-Jerak, die in het British Medical Journal schreef: ‘Guidelines should reflect all knowledge, not just clinical trials’. Legerstee: ‘Het is waar dat we meer naar het totale plaatje van de wond moeten kijken. Maar onderzoekers als De Laat en Van Mierlo leunen volledig op het foute concept dat er een hiërarchie bestaat in de wetenschap, waarbij systematische reviews en RCT’s (randomized controlled trials: gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, red) bovenaan staan en labstudies, studies met dierproeven en casestudies onderaan. Dat klopt niet. Voor heel veel wetenschappelijke vragen zijn die reviews en RCT’s helemaal niet het beste wat er is. Integendeel: in RCT’s zijn de omstandigheden gekunsteld en gemanipuleerd.’

‘Met deze dogmatische, starre interpretatie van
wetenschap bloeden professional én patiënt dood.’

‘Kwaliteit wondzorg
in gevaar’
De kwaliteit van de wondzorg komt met dit rapport in gevaar, stelt Legerstee. ‘Waarom? Omdat de beroepsgroep de schouders laat hangen – en dat voelt de patiënt. De wetenschap is ervoor om mensen in de praktijk van dienst te zijn, niet om ze horendol te maken. Dit gaat een enorme rel worden. Maar ik denk dat de wal dit schip zal keren. De beroepsgroep, met alle praktische ervaring, zal laten zien hoeveel goede resultaten er worden bereikt met moderne verbandmaterialen. Evidence-based medicine is het integreren van individuele klinische expertise met het beste beschikbare externe bewijs. Dat eerste deel van de definitie is in dit rapport volledig genegeerd. Het doet me denken aan een cartoon over indoor hoogspringen. De lat werd heel hoog gelegd: 30 centimeter van het plafond. Het gevolg: een grote bloedvlek tegen het plafond. Met deze dogmatische, starre interpretatie van wetenschap bloeden professional én patiënt dood.’
Erik de Laat reageert laconiek op de aantijgingen van Ron Legerstee: ‘We hebben nu eenmaal afgesproken dat goed wetenschappelijk onderzoek de hoogste vorm van kennis is. Dan kun je wel een heel fundament gaan aanvallen, maar daar kan ik niet zoveel mee. Wat moeten zorgverzekeraar en patiënt dan, de wondprofessional op zijn of haar blauwe ogen geloven, zonder dat de behandeling ook maar met enig wetenschappelijk bewijs kan worden gestaafd? Er is gewoon heel erg weinig onderzoek gedaan. Ook observationele studies zijn er nauwelijks. Dan zeg ik: laten we die basis eerst eens netjes gaan opschrijven in de wetenschappelijke literatuur. We hebben een grote, enthousiaste groep zorgverleners die de wondzorg in Nederland naar een hoger plan wil tillen. Het rapport bekritiseert die groep niet; het is eerder een pleidooi voor verdere professionalisering. Laten we eerst ons huiswerk doen, een ‘body of evidence’ opbouwen en het volgen van opleidingen stimuleren.’

‘Ook als ontwikkelaars van richtlijnen
moeten we de praktijk niet blokkeren
omdat we geen goede RCT’s vinden’

‘Praktijk niet blokkeren’
Dr. Dimitri Beeckman nuanceert het rapport en de discussie in Nederland enigszins. Hij is verpleegkundige met een Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde en doctor in de Sociale Gezondheidswetenschappen in België. Daarnaast is hij een van de auteurs van de nieuwe, Belgische decubitusrichtlijn. In dit onderzoek bleek ook dat op het gebied van de preventie van decubitus erg weinig evidence te vinden is, waardoor veel ‘vaste’ regels in de decubituszorg komen te vervallen.4 ‘De Verkenning Wondbehandeling in Nederland is een degelijk rapport.1 Het is goed dat nu is aangetoond dat de wetenschappelijke evidentie – als we RCT’s als dé evidentie beschouwen – inderdaad ontbreekt. Ik vind wel dat als er weinig studies van een hoog wetenschappelijk niveau zijn, je ook kritisch moet durven kijken naar onderzoeken met andere onderzoeksdesigns. Ook als ontwikkelaars van richtlijnen moeten we de praktijk niet blokkeren omdat we geen goede RCT’s vinden. Het ontbreken van bewijs over effectiviteit betekent beslist niet dat er helemaal geen effectiviteit is. We moeten dus heel voorzichtig zijn met het trekken van conclusies. Anderzijds moet de noodzaak van goed uitgevoerd en gecontroleerd onderzoek in wondzorg niet onder stoelen of banken gestoken worden.’

‘De wondzorg lijkt soms wel een religie:
veel geloof, maar geen evidence en ook
weinig practice-based bewijs’

‘Samen kar trekken’
Hoe nu verder in de praktijk, moet het roer om? Beeckman vindt van niet: ‘Ik zeg altijd maar: never change a winning team. Dus als je als wondverpleegkundige mooie resultaten bereikt met een bepaald type verband bij een patiënt, dan zou ik dat niet veranderen. Aan de andere kant moet je wel alternatieven dúrven overwegen, nu deze gegevens boven tafel zijn. De kostprijs is toch ook wel een belangrijk criterium. Ik denk dat dit document een goede aanzet is voor een professionele discussie in de beroepsgroep’. Volgens De Laat kan de verpleegkundige in de praktijk ’s avonds rustig gaan slapen. ‘Zo moeilijk is het niet. Richt je allereerst op de basistechnieken. Het belangrijkste daarbij is het reinigen en schoonhouden van de wond. Spoel de wond goed uit en doe er een antisepticum op, bijvoorbeeld jodium. Als de wond niet geneest, kun je er altijd nog een wondverpleegkundige of wondconsulent bij halen. Een verpleegkundige zei als reactie op dit rapport ‘Straks zitten we alleen nog droge en natte gaasjes aan te brengen’. Nou, misschien wel ja! En dat is helemaal niet erg. Er zijn de laatste tien jaar allerlei rituelen ontstaan binnen de wondzorg, met allerlei geavanceerde wondverbanden. Het lijkt soms wel een religie: veel geloof, maar geen evidence en ook weinig practice-based bewijs. Vervolgens wordt er met van alles geëxperimenteerd: eerst een alginaatje, dan een hydrofiber, dan een tijdje honing. We moeten terug naar de basis: ‘Reinigen met water, afdekken en zoeken naar de onderliggende oorzaak.’

tabel1

Noten

1 Mierlo PAH van, Laat HEW de, Verkenning Wondbehandeling in Nederland. In opdracht van: College voor Zorgverzekeringen. Nijmegen, juni 2012.

2 Voorspelbaar rapport maakt wondzorg niet beter, Nederlands Tijdschrift voor Wondverzorging NTVW, augustus 2012.

3 WCS Wondenboek. Woundcare Consultant Society, 2011.

4 Jonkers A, ‘Er is weinig bewijs voor decubituspreventie’. Nursing, februari 2013.

 

Dit achtergrondartikel is in maart 2013 gepubliceerd in Nursing (©).