Stagneert de genezing van een veneus ulcus of een andere gecompliceerde wond? Dan zou er sprake kunnen zijn van biofilm: een verzameling bacteriën en schimmels met een slijmerig laagje van suikers en eiwitten. Tien vragen en antwoorden over dit hardnekkige fenomeen dat de wondheling saboteert.
- Wat is een biofilm precies?
Een biofilm is een slijmlaagje van bacteriën en schimmels. Ze hechten zich stevig aan het wondbed, in een ‘bedje’ van suikers en eiwitten. In het zelfgeproduceerde slijmlaagje zijn de bacteriën en schimmels minder gevoelig voor antibiotica en antiseptica. Een andere term voor de biofilm is extracellulaire polysaccharide matrix (EPS). Het slijmlaagje noemen we ook wel de glycocalyx. Een complexe wond bevat meestal tussen de twaalf en twintig verschillende bacteriestammen, maar de wondheling kan bij vier verschillende bacteriefamilies al stoppen.1 Biofilms komen trouwens niet alleen in
wonden voor: ze kunnen zich vasthechten op levende én niet-levende oppervlakten. De slijmerige laag op stenen in de zee of een rivier, de tandplak op je tanden als je ze nog niet hebt gepoetst, het plaklaagje in een sifon, de zwanenhals onder de gootsteen: het is allemaal biofilm. Ook kan er biofilm zitten op de binnenkant van sondes en katheters. - Wat doet een biofilm?
Vooral: zich vermenigvuldigen. Als een biofilm ongestoord zijn gang kan gaan en met rust wordt gelaten, zal die steeds verder in grootte toenemen.2 Bacteriën en schimmels hebben een biolaag nodig om zich te vermenigvuldigen. Dat is het slijmlaagje, de glycocalyx. Zij gebruiken deze biolaag als een soort kraamkamer. Er begint dan een continu proces. De slijmlaag pikt andere bacteriën op, die zich vermenigvuldigen en voor steeds meer
groei zorgen. Zoals biofilmvorming de leiding onder je gootsteen kan verstoppen, bouwt ook de biofilm in een complexe wond een beschermend laagje op. De microorganismen worden ongevoeliger voor antibiotica en antibacteriële middelen. Een eigenschap van de biofilm is datdie zich altijd zal proberen te herstellen. Dat gaat snel, denk aan tandplak: als je ’s morgens je tanden hebt gepoetst, is het ’s avonds opnieuw nodig. Zo is het ook bij biofilms in wonden.
Bij patiënten met veneuze ulcera kan de biofilm zich binnen 72 uur, of zelfs nog eerder, herstellen. 3De tandplak op ongepoetste
tanden is ook een biofilm - Wat zijn de gevolgen van een biofilm?
De wondgenezing kan erdoor stagneren. De wond wil maar niet helen. Dat kan een decubituswond zijn, een ulcus, een fistel en een andere chronische
wond. Zo’n gecompliceerde wond die niet heelt, kan ook sneller geïnfecteerd raken als er sprake is van een biofilm.4. Is de wond eenmaal geïnfecteerd,
dan is er eigenlijk altijd een biofilm aanwezig. In de wondzorg wordt nog vaak gesproken over kritisch gekoloniseerde wonden. Die term werd in 1996 geïntroduceerd om het verschijnsel aan te duiden dat bacteriën een cruciale rol spelen in het falen van de wondgenezing.5 De wond vertoont dan (nog)
geen infectieverschijnselen, maar wel een vertraagde heling, een verhoogde exsudaatproductie, verandering van kleur, pijn en abnormaal granulatieweefsel
(rood-livide, of te veel weefsel dat uitsteekt boven het niveau van de omliggende huid). De meeste wondexperts beschouwen de term ‘kritisch gekoloniseerd’ inmiddels als verouderd. Er is feitelijk sprake van een biofilm.
- Is een biofilm altijd schadelijk?
Het hangt er vanaf welke bacteriën en schimmels zich in de glycocalyx hebben genesteld. Sommige bacteriën zijn erg agressief, zoals de Clostridium bacteriën en bijvoorbeeld de Pseudomonas aeruginosa. De ene biofilm is de andere dus niet. Maar ook de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis en Streptococcus pyogenes kunnen schade aanrichten, de wondgenezing stagneren en infectie bevorderen.6 Daarnaast speelt de gezondheid van de patiënt een rol bij de mate waarin de biofilm schadelijk is. Immuungecompromitteerde patiënten – zoals hiv-patiënten, mensen die rituximab gebruiken, of kankerpatiënten die chemotherapie moeten ondergaan – zijn extra kwetsbaar. Evenals ouderen met multimorbiditeit, bijvoorbeeld iemand met diabetes in combinatie met een slechte bloedcirculatie en hartfalen.7 Door de verminderde afweer kan de infectie als gevolg van biofilm veel ernstiger worden, wat uiteindelijk zelfs kan leiden tot sepsis.8 Actie ondernemen bij het vermoeden van een biofilm blijft belangrijk, bij alle patiëntengroepen, want de wond moet sluiten.
- Kun je een biofilm met het blote oog zien?
Lang niet altijd. Biofilms zijn microscopische structuren. Slijm is een belangrijke aanwijzing voor de aanwezigheid van een biofilm9,10, maar dan is de biofilm al flink gegroeid. In de meeste gevallen is de ‘slijmlaag’ of glycocalyx een flinterdun vliesje waarin de bacteriën en schimmels huizen. Die is dan niet of nauwelijks met het blote oog te zien. Soms kan de biofilm wat glazig ogen en een onregelmatig oppervlak hebben. Sommige bacteriën produceren pigmenten die de aanwezigheid van een biofilm verraden. Berucht is de groene kleur die de Pseudonomas aeruginosa veroorzaakt. Een groene verkleuring van een wond betekent echter niet automatisch dat er een Pseudonomas in de biofilm zit. Ook stafylokokken en streptokokken kunnen ‘vergroenen’, en de gelvorming in sommige hydrocolloïdverbanden is bijvoorbeeld ook geelgroen.Biofilms zijn microscopische structuren en
lang niet altijd met het blote oog te zien - Hoe weet je zeker dat je te maken hebt met een biofilm?
Dat is alleen met een biopt vast te stellen, maar dat is op dit moment niet gebruikelijk in de wondzorg. Zeker in de thuiszorg gebeurt dat zelden bij een
verdenking van een biofilm bij een moeilijk helende wond. Een kweek maken heeft in de meeste gevallen weinig zin: een gecompliceerde wond is per definitie gecontamineerd met bacteriën.11 Een indicator voor de aanwezigheid van biofilm blijft dus het niet-genezen van de wond. Een wond die niet geneest, is altijd een teken aan de wand, net zoals het optreden van terugkerende infecties.
- Is een biofilm hetzelfde als wondbeslag?
Nee, maar ze hebben wel een ingewikkelde relatie. Wondbeslag of fibrinebeslag is een wat stroperige crèmekleurige of gele, min of meer ondoorzichtige eiwitlaag op een wondbed. Biofilms op een wondbed zijn meer gelachtig en glimmend.12 Een biofilm kan wel de opstapeling van fibrinebeslag bevorderen.
De bacteriën en schimmels in de biofilm stimuleren de inflammatie die de doordringbaarheid van de bloedvaten bevordert. Dat proces kan de hoeveelheid
wondexsudaat doen toenemen en het fibrinebeslag doen opstapelen.13 Daarom kán veel fibrinebeslag duiden op de aanwezigheid van een biofilm, maar dat is geen wet van Meden en Perzen. De precieze link tussen fibrinebeslag en biofilm is nog niet duidelijk.
- Moet je een biofilm verwijderen?
Alle wondexperts zijn het erover eens dat het bestrijden van de biofilm noodzakelijk is.14 De meningen zijn wel verdeeld over de manier van verwijderen
van de biofilm. Het belangrijkste is dat je de beschermlaag kapot maakt die de micro-organismen minder gevoelig maakt voor antiseptica en antibiotica. In
het ziekenhuis wordt dit gedaan door de biofilm chirurgisch of mechanisch te debrideren: met een mes, pincet of curette. Dat is een zogenoemd scherp debridement, wat techniek betreft vergelijkbaar met het scherp debrideren van necrose. Alleen bevoegde en bekwame wondverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en artsen mogen deze gespecialiseerde handeling uitvoeren (in Nursing van april 2012 is een uitgebreid artikel verschenen over dit onderwerp: ‘Do’s and don’ts bij debrideren’). Voor een scherp debridement is inmiddels ook wel wat evidence in de literatuur te vinden.15,16
Andere experts vinden een scherp debridement niet per se noodzakelijk. Zij stellen dat een grondige reiniging (bijvoorbeeld met harde waterstralen uit een
douchekop) de biofilm ook kwetsbaar kan maken, waardoor antiseptische middelen kunnen doordringen om de bacteriën en schimmels te doden.17 Het wrijven en schuren met antiseptica (zie ook vraag 9) over de biofilm, binnen de pijngrens van de patiënt, noemen we een ‘zacht’ debridement. Een voordeel is dat alle verpleegkundigen, ook in thuiszorg en verpleeghuis, deze vorm van debridement mogen uitvoeren.Een kweek maken heeft in de meeste gevallen
weinig zin: een gecompliceerde wond is per
definitie gecontamineerd met bacteriën - Welke antiseptica en verbanden kun je gebruiken voor het ontsmetten van een wond met een biofilm?
Goed opgezette, gecontroleerde studies naar de effectiviteit van producten die een biofilm kunnen afbreken, zijn er nog niet. Er zijn wel aanwijzingen
dat het antiseptische wondreinigingsmiddel polyhexanide (Prontosan®) goede resultaten geeft.18 Daarnaast zijn de middelen povidonjodium (zoals
Iso-Betadine Uniwash®) en chloorhexidine bekende antiseptica. Er zijn ook honingzalven en allerlei antimicrobiële (schuim)verbanden van tal van fabrikanten op de markt, die de biofilm zouden afbreken of de bacteriële kolonisatie zouden remmen. Voor al deze producten ontbreekt nog duidelijk bewijs: echt goed onderzoek voor een evidence-based practice op het gebied van de bestrijding van biofilms is er simpelweg (nog) niet. - Hoe voorkom je dat een biofilm terugkomt?
Omdat het ontstaan van een biofilm van veel factoren afhankelijk is, is op die vraag geen eenduidig antwoord te geven. In de wondzorg is het belangrijk om een holistische focus te houden. Een biofilm is één aspect van de wond. Ook de onderliggende pathologie, voeding, medicatiegebruik, mobiliteit en therapietrouw van de patiënt zijn factoren die de genezing van een wond kunnen beïnvloeden. Is een biofilm eenmaal verdwenen en de wond gesloten, dan is preventie de belangrijkste opdracht. Als een patiënt met bijvoorbeeld een veneus ulcus tegen het advies in geen compressiekousen draagt, dan kan een nieuwe wond ontstaan. En eventueel een nieuwe biofilm. Blijf dus alert op alle omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de wondgenezing.Met dank aan: Barry Willemsteijn (verpleegkundige en zelfstandig wondzorgdeskundige), Geert Vanwalleghem (clinical nurse specialist Wondzorg,
decubitus- en valpreventie in AZ Delta vzw in Roeselare, België) en Luc Gryson (verpleegkundige en wondzorgexpert, voorzitter van de CNC Wondvereniging in België).Noten1 European Wound Management Association. Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.2 Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Current opinion in infectious diseases 2004;17(2) april;91-96.3 James GA, Swogger E, Wolcott, R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Rep Reg 2008;16:37–44 en Fux CA, Costerton JW, Stewart PS, Stoodley P. Survival strategies of infectious biofilms. Trends Microbiol 2005;13:34–40.4 Percival SL, Bowler PG, 2004. Biofilms and their potential role in wound healing. WOUNDS, 16: 234-240.
5 Davis E. Don’t deny the chance to heal! Presented at: 2nd Joint Meeting Wound Healing Society and the European Tissue Repair Society, Boston, Mass; May 15–19, 1996.
6 Mah T-F, O’Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents. Trends in Microbiology 2001;9:34-8.
7 Lyczak JB, Cannon CL, Pier GB. Establishment of Pseudomonas aeruginosa infection: Lessons from a versatile opportunist. Microbes Infect 2000;2:1051-60.
8 Galpin JE, Chow AW, Bayer AS, Guze LB. Sepsis associated with decubitus ulcers. Am J Med 1976;61(3):346-50.
9 Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999:284(5418) :1318-22.
10 Cutting K, Gilchrist B, Gottrup F et al. Identifying criteria for wound infection. European Wound Management Association (2005): Position document: identifying criteria for wound infection. MEP, London.
11 Flanagan M. Wound Management: ACE Series. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
12 Hurlow J, Bowler PG. Clinical experience with wound biofilm and management: a case series. Ostomy Wound Manage 2009;55(4): 38-49.
13 Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms and chronic wound inflammation. J Wound Care 2008; 17(8): 333-41.
14 Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-56.
15 Covington S, et al. Frequency of debridements and time to heal: a retrospective cohort study of 312,744 wounds. JAMA Dermatol 2013; DOI: 10.1001/jamadermatol.2013.4960.
16 Kirsner R, et al. Frequent debridement for healing of chronic wounds. JAMA Dermatol 2013; DOI: 10.1001/jamadermatol.2013.4959.
17 Vowden KR, Vowden P. Wound debridement, Part 1: non-sharp techniques. J Wound Care 1999; 8(5): 237-40.
18 Horrocks A. Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds. British Journal of Nursing 2006;15(22);1222-1228.
Dit artikel is in september 2014 verschenen in Nursing (©).
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.