Er zijn nieuwe internationale richtlijnen gepubliceerd voor het langetermijngebruik van NSAID’s bij katten. De boodschap klinkt optimistisch: NSAID’s als meloxicam lijken zelfs bij katten met stabiel nierfalen veilig en effectief te zijn. En: meer dan ooit staat de samenwerking met de eigenaar van de kat met chronische pijn centraal. Twee Europees veterinair specialisten anesthesiologie en pijnmanagement in Nederland, Abraham Calero Rodriguez en Joost Uilenreef, geven duiding en commentaar: “NSAID’s hebben een vaste plek gekregen in de behandeling van chronische pijn bij katten. Wees niet bang, maar waakzaam en alert en stuur zonodig tijdig bij.
Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) zijn de meest gebruikte pijnstillers in de diergeneeskunde. Ook is er steeds meer wetenschappelijk onderzoek beschikbaar over de veiligheid en effectiviteit van deze middelen bij katten. In 2010 publiceerden de International Society of Feline Medicine (ISFM) en de American Association of Feline Practitioners (AAFP) al consensusrichtlijnen over langetermijngebruik van NSAID’s bij katten. Sindsdien is er meer onderzoek gedaan – en is er daarmee ook meer bekend geworden – over de veiligheid van langdurig gebruik van NSAID’s. Daarom zijn recentelijk de 2024 ISFM and AAFP consensusguidelines on the long-term useof NSAIDs in cats1 verschenen.
Uniek metabolisme
Dierenartsen zijn van oudsher terughoudend met het voorschrijven van analgetica bij katten vanwege het unieke metabolisme van deze dieren. Veel pijnstillers worden door glucuronidase-enzymen in de lever gemetaboliseerd. Bij de kat zijn deze enzymen nagenoeg niet aanwezig. Analgetica die via glucoronidatie in de lever worden afgebroken, kunnen daarom riskant en soms zelfs dodelijk zijn bij katten – berucht is aspirine, dat alleen in een zeer lage dosering met een dosisinterval van drie dagen kan worden aangewend om bloedplaatjes te remmen als het risico op stolselvorming in de bloedvaten aanwezig is. Ook veel andere NSAID’s worden via glucoronidatie afgebroken. Dat geldt niet voor de twee best onderzochte NSAID’s bij katten: meloxicam en robenacoxib. Meloxicam wordt via oxidatie gemetaboliseerd. Studies wijzen uit dat tachtig procent van de opgenomen stof het lichaam verlaat via de ontlasting en twintig procent via de nieren. Ook robenacoxib verlaat voornamelijk via feces het lichaam, maar het metabolisme van dit middel is nog grotendeels onbekend.
Oudere katten
De afgelopen jaren zijn er studies verschenen die reden geven voor optimisme over de veiligheid en effectiviteit van langdurige pijnbehandeling met NSAID’s bij katten. Zelfs oudere katten met gewrichtspijn en een vroeg stadium van stabiel chronisch nierfalen lijken langdurig gebruik van meloxicam goed te verdragen. De vernieuwde richtlijnen halen een studie2 aan die volgens Europees specialist anesthesiologie en pijnmanagement Abraham Calero Rodriguez (Universiteit Utrecht) een gamechanger was in de diergeneeskunde: ‘Katten met chronisch nierfalen in een vroeg stadium en gewrichtspijn die meloxicam kregen, leefden gemiddeld zelfs langer.’
Dat was een eye opener voor veel dierenartsen, weet Calero Rodrigez: de katten in de studie met chronisch nierfalen die meloxicam kregen, bereikten een leeftijd van gemiddeld 18,6 jaar. ‘We denken dat dit komt dat doordat katten door de behandeling met meloxicam minder moeite hebben met bewegen. Dat betekent dat ze gemakkelijker de drinkbak kunnen bereiken en voldoende gehydrateerd kunnen blijven. Ook is het mogelijk dat de anti-inflammatoire werking van NSAID’s de ziekte afremt.’
De retrospectieve studie was evenwel klein en niet onafhankelijk uitgevoerd: twee auteurs werkten bij Boehringer-Ingelheim, de fabrikant die meloxicam in 1996 op de markt bracht. Toch is het opvallend dat de meeste katten, of ze nu in de meloxicamgroep zaten als in de controlegroep, niet als gevolg van nierfalen overleden maar aan iets anders: vooral kanker. Ook in meer recente onderzoeken leidde behandeling met meloxicam3 of robenacoxib4 bij katten met stabiel nierfalen niet tot een achteruitgang in de nierfunctie. Wel steeg het serumcreatininegehalte, maar de klinische relevantie daarvan is nog onduidelijk aangezien er geen verschillen waren in nadelige effecten van de behandeling tussen de behandelde groep en de placebogroep.
Kwaliteit van leven
Calero Rodriguez vindt de focus op overlevingswinst en risico’s in de studies bovendien te eenzijdig. ‘Dat geldt niet alleen voor de onderzoeken. Ook in deze nieuwe richtlijnen is er bar weinig aandacht voor kwaliteit van leven van oudere katten met chronische pijn. Ik vind dat jammer. Het is niet mijn werk om de kat zo lang mogelijk te laten leven. Nee, ik wil een gelukkige kat die zo veel mogelijk vrij is van pijn en ongemak.’ Volgens Calero Reodriguez is een goede communicatie met de katteneigenaar cruciaal, iets waar ook de nieuwe richtlijnen oveigens wél op hameren. ‘Ga transparant het gesprek in. Ja, er zijn risico’s en bijwerkingen van NSAID’s, mogelijk is er een effect op de nieren. Maar het alternatief is dat je een kat hebt met pijn die slechter zal gaan eten, minder gaat bewegen en uiteindelijk een lage kwaliteit van leven zal hebben. Dat wil niemand.’
Joost Uilenreef, eveneens Europees specialist anesthesie en pijnmanagement (Primum Non Nocere), vindt dat dierenartsen best wat daadkrachtiger mogen zijn in de behandeling van chronische pijn bij katten. Maar dan wél op voorwaarde dat zij een monitoringssysteem optuigen waarin zowel de dierenarts, de paraveterinair en zeker ook de cliënt zelf hun verantwoordelijkheden kennen en samen de behandeling zorgvuldig opvolgen. ‘De dierenarts heeft de plicht om de cliënt goed voor te lichten en ook nadrukkelijk te verwijzen naar de bijsluiter over de toediening van het middel en de bijwerkingen. Juist het nalaten daarvan hebben NSAID’s een slechte naam gegeven, met als gevolg dat dierenartsen huiverig zijn geworden en chronische pijn bij katten – met name katten die lijden aan osteoartitis of OA – nog altijd onderbehandeld is.’
Zijn advies: ‘Wees niet bang, maar alert. Je kunt zonodig stoppen of tijdig bijsturen. En bedenk dat niet behandelen met de enige evidence-based pijnstiller bij OA – NSAID’s dus – als onderdeel van de behandeling nadrukkelijk óók een keuze is. Als dierenartsen een evidence-based behandeling niet durven te starten alleen uit angst voor bijwerkingen, betekent dat dat je pijn en een slecht beteugelde ontsteking en de gevolgen daarvan impliciet accepteert. Er zijn namelijk geen volwaardige alternatieven met bewezen, evengrote effectiviteit op bewegen, pijn en levensduur, waarvan we ook nog eens alle bijwerkingen bij chronisch gebruik al goed in kaart hebben gebracht. En precies dát moet het uitgangspunt zijn bij individuele risico/baten-analyse tijdens het gesprek met de eigenaar.’
Kritiek op de leidraad
Beide dierenarts-specialisten wijzen op het belang van een proefbehandeling om de diagnose van chronische pijn bij de kat te ondersteunen, iets dat de nieuwe richtlijnen ook benoemen. Knapt de kat zichtbaar op, gaat het dier beter eten en meer bewegen, dan kan de dierenarts samen met de eigenaar besluiten om de behandeling met NSAID’s te vervolgen. Maar pas op: ook als een kat geen verbetering laat zien in mobiliteit en eetgedrag, kan er nog steeds sprake zijn van chronische pijn.
De specialisten zijn het niet met alle adviezen over de NSAID-behandeling in de vernieuwde richtlijnen eens. Met name de adviezen in box 9 in de richtlijn, over contra-indicaties, krijgt er van langs. Calero Rodriguez: ‘Bij de contra-indicaties staat dat er voorzichtigheid geboden is bij de ‘super-senior cats’ van 15 jaar en ouder. Ook hier moet volgens mij de kwaliteit van leven, en niet de leeftijd van de kat, leidend zijn.’
Ook Uilenreef heeft kritiek op dit deel in de nieuwe leidraad. ‘Het expertpanel adviseert om bij katten met overgewicht bij de dosering uit te gaan van het ideale lichaamsgewicht, niet van het werkelijke lichaamsgewicht. Ik ben het daar absoluut niet mee eens. Dan ben je een kat aan het onderdoseren: wat mij betreft is dat geen adequate pijnbehandeling. Natuurlijk is het belangrijk om het doseringsregime naar beneden bij te stellen tot het niveau waar je nog een goed klinisch effect ziet, maar start in elk geval met de dosering op basis van het werkelijke lichaamsgewicht.’
‘Pijn is geen optie’
Inmiddels zijn er ook meer middelen bechikbaar in de gereedschapskist van de dierenarts, zoals frunevetmab, waarbij speciaal op de kat toegespitste monoklonale antilichamen Nerve Growth Factor (NGF) wegvangen, een eiwit dat een cruciale rol in pijnperceptie speelt. ‘In sommige gevallen is een multimodale therapie nodig, waarbij we verschillende soorten analgetica combineren om de chronische pijn goed te kunnen bestrijden’, zegt Uilenreef. ‘Bij neuropathische pijn en andere moeilijk te behandelen chronische pijn kan de dierenarts dan doorverwijzen naar een specialist anesthesie en pijnmanagement.
Bij alle andere chronische pijn adviseren zowel Uilenreef als Calero Rodriguez om voor meloxicam te kiezen. ‘Dat is het middel dat het langst op de markt is en het best onderzocht is’, zegt Calero Rodriguez. Uilenreef vult aan: ‘Natuurlijk weten we als dierenartsen dat het middel bijwerkingen heeft, maar we weten precies welke dat zijn. Als ze optreden, kun je er ook snel bij zijn. Bespreek met de katteneigenaar naar welk doel je wil toewerken. Maar zeg niet heel voorzichtig: het is eventueel een optie om die pijn te behandelen. Nee. Het is geen optie, dat moet je gewoon dóen.’
Noten:
1 2024 ISFM and AAFP consensus guidelines on the long-term use of NSAIDs in cats. Taylor, Margaret Gruen, Kate KuKanich, B Duncan X Lascelles, Beatriz P Monteiro, Llibertat Real Sampietro, Sheilah Robertson, and Paulo V Steagall. Journal of Feline Medicine and Surgery 2024 26:4.
2 Gowan RA, Baral RM, Lingard AE, Catt MJ, Stansen W, Johnston L, Malik R. A retrospective analysis of the effects of meloxicam on the longevity of aged cats with and without overt chronic kidney disease. J Feline Med Surg. 2012 Dec;14(12):876-81. doi: 10.1177/1098612X12454418. Epub 2012 Jul 20. PMID: 22821331; PMCID: PMC11108019.
3 KuKanich K, George C, Roush JK, Sharp S, Farace G, Yerramilli M, Peterson S, Grauer GF. Effects of low-dose meloxicam in cats with chronic kidney disease. J Feline Med Surg. 2021 Feb;23(2):138-148. doi: 10.1177/1098612X20935750. Epub 2020 Jun 29. PMID: 32594827; PMCID: PMC10741344.
4 King JN, Seewald W, Forster S, Friton G, Adrian DE, Lascelles BDX. Clinical safety of robenacoxib in cats with chronic musculoskeletal disease. J Vet Intern Med. 2021 Sep;35(5):2384-2394. doi: 10.1111/jvim.16148. Epub 2021 Jul 1. PMID: 34196973; PMCID: PMC8478032.
