Elk jaar laait de discussie weer op: neem je als verpleegkundige wél of niet de griepprik? Doen, zeggen voorstanders. Want daarmee bescherm je patiënten tegen griep en ernstige complicaties daarvan. Er is onvoldoende bewijs, zeggen tegenstanders.

In augustus reageren honderden verpleegkundigen op de vraag van Nursing op Facebook of ze de griepprik gaan halen. De meeste verpleegkundigen zeggen ‘Nee’, ‘Nooit’, ‘Echt niet, nog nooit zo’n griep gehad als na de griepprik’. Af en toe zit er een ‘ja’ tussen de reacties. Eén reageerder vraagt zich af of de neezeggers hun patiënten niet benadelen: ‘De griep kan dodelijk zijn voor de ouderen die wij verplegen. Het is onze plicht om hen niet nog een griep aan te smeren.’ Maar verschillende verpleegkundigen wijzen op het recht op zelfbeschikking en verklaren dat ze ‘geen rotzooi in hun lijf willen’.

Niet alleen op Facebook kregen we veel reacties, ook op Nursing.nl reageerden meer dan tweeduizend verpleegkundigen op een poll hierover:
‘Ja. Ik ben het verplicht aan mijn patiënt’ – 10%.
‘Ja. Baat het niet, schaadt het niet’- 8%.
‘Ja, uit loyaliteit met mijn collega’s. Als ik ziek word, verhoogt dat de werkdruk’ – 2%.
Het zijn percentages die magertjes afsteken bij de neezeggers:
‘Nee, ik geloof niet dat het vaccin werkt’- 27%.
‘Nee, want ik ben nooit ziek’ – 23%.
‘Nee, ik word er juist ziek van’ – 12%.

Er kunnen bijwerkingen
optreden, maar de vaccinatie
kan geen griep veroorzaken

Bijwerkingen van vaccinatie
Misverstanden over de griepvaccinatie zijn hardnekkig. Er kunnen inderdaad bijwerkingen optreden: lusteloosheid, hoofdpijn, spierpijn, rillingen en verhoging bijvoorbeeld. Maar de vaccinatie kan geen griep veroorzaken, daar zijn wetenschappers het volledig over eens. Het vaccin bevat namelijk een onschadelijk gemaakte variant van het virus.
Ook het argument ‘ik ben nooit ziek’ gaat niet op: iemand die zich kiplekker voelt, kan toch het virus bij zich dragen en zo iemand anders besmetten. Toch blijven er twee kampen onder verpleegkundigen: vaccinatievoorstanders vinden het een morele plicht om zich te laten vaccineren, terwijl de tegenstanders er de zin niet van zien of vaccinatie zelfs schadelijk vinden. ‘Beide groepen tasten in het duister over de evidence’, oordeelde epidemioloog en specialist ouderengeneeskunde Luc Bonneux vorig jaar al in een scherpe column in Medisch Contact.1 Zijn conclusie: griepvaccinatie speelt zich af in een wereld van misleiding en bedrog.

Effectiviteit vaccin
Bonneux dook in verschillende studies en reviews over de effectiviteit van de griepvaccinatie bij gezonde volwassenen. Een meta-analyse in de Lancet Infectious Diseases van 2012 laat zien dat de griepprik inderdaad beschermt tegen de griep, maar niet erg goed.2 Door de onvoorspelbaarheid van het griepvirus passen de griepstammen van het vaccin vaak niet goed op de stam die tijdens een epidemie circuleert. ‘De griepincidentie in de gevaccineerde bevolking was 1,2%, in de niet gevaccineerde 2,7%. Dat betekent dat 64 volwassenen zich moeten laten vaccineren om één griep te voorkomen’, rekent Bonneux uit. Bij gezonde volwassenen vertaalt zich dat in een effectiviteit van het griepvaccin van zo rond de 60%.
Tenminste, als er sprake is van een goede match tussen het dat jaar circulerende griepvirus en het griepvaccin. Van elf griepseizoenen in Nederland was er zeven keer een mismatch. In die ‘slechte griepjaren’ was de effectiviteit van het vaccin gemiddeld nog maar 44%.3

Discussie
Bonneux is niet de enige die het nut van de griepvaccinatie aan de orde stelt. Epidemioloog Tomas Jefferson van Cochrane Vaccines Field schreef in 2006
in het prestigieuze British Medical Journal dat de effectiviteit van het griepvaccin ‘waanzinnig overschat’ werd.4 Inmiddels wijzen ook andere wetenschappers
en en artsen erop dat de effectiviteit van het vaccin beperkt is en de fnanciële belangen groot zijn.
Een van hen is huisarts Joost Zaat en voormalig adjunct-hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Vorig jaar schreef hij in het NTvG dat er bij de start van de jaarlijkse griepvaccinatie in de jaren zeventig al geen steekhoudende argumenten waren om de griepvaccinatie in te voeren.5 ‘En die zijn er nog steeds niet’, zegt hij in zijn editorial. ‘De evidence is flinterdun. Huisartsen roepen vaak dat oncologen eindeloos doorbehandelen en met lage kansen toch dure behandelingen starten, maar ze zijn zelf geen haar beter. Ze hebben zich laten verleiden tot het invoeren van een weinig effectieve preventieve
maatregel.’

Glas halfvol of halfleeg
Het is een kwestie van kijken, menen verschillende wetenschappers: is het glas halfvol of halfleeg? Op populatieniveau kun je met de griepvaccinatie toch veel complicaties voorkomen, zeggen ze, zeker zorgverleners die in contact komen met kwetsbare patiënten. Dat stelt ook Jaap van Dissel, directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en hoogleraar Interne Geneeskunde bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het vaccin is allesbehalve perfect, erkent hij, maar hij wijst op een studie uit 2014 in het tijdschrift Clinical Infectious Diseases.6 Die toont aan, zegt Van Dissel, dat de griepvaccinatie onder zorgverleners het aantal sterfgevallen onder patiënten met 30% terugdringt en het aantal ‘influenza-achtige ziektebeelden’ met 40%. Toch valt ook op deze studie veel af te dingen, zegt Bonneux, omdat dit een overzicht is van studies van erg wisselende kwaliteit. Dat schrijven de auteurs zelf ook. De betrouwbaarheid van deze resultaten is daarom matig tot laag, schrijven ze. Overzichten met strengere criteria vinden geen effect. Er zijn dus volgens Bonneux geen betrouwbare onderzoeken die aantonen dat griepvaccinatie onder zorgverleners de griep, complicaties daarvan
of sterfte voorkomt bij patiënten.

Onderzoek vaccinatiegraad
In Nederland deed arts-onderzoeker Josien Riphagen onderzoek. Zij ontwikkelde een campagne waardoor de vaccinatiegraad onder ziekenhuispersoneel toenam met 23,7%.7 Dat leverde een opmerkelijke secundaire uitkomstmaat op: het aantal patiënten dat griep en/of een longontsteking opliep daalde van 9,7% naar 3,9%. Riphagen promoveerde in 2013 op dit onderzoek aan het UMC Groningen en haar resultaten worden nog altijd jaarlijks in de media besproken.
Joost Zaat en Luc Bonneux analyseerden de studie op verzoek van Nursing. Zij laten geen spaan heel van de studie, die volgens hen methodologische fouten bevat. Het is onmogelijk dat er zo’n groot verschil aangetoond wordt, zeggen beiden. De primaire uitkomst is gericht op het motiveren van verpleegkundigen om de griepprik te nemen en niet op het voorkomen van griep, complicaties of sterfte. Ook werden alle longontstekingen op één hoop gegooid, of het nu om griep ging of niet. Verder opmerkelijk: de griepincidentie halveerde op de afdeling interne geneeskunde – dat in de publicatie uitgebreid aan de orde komt – maar  verdubbelde op de kinderafdeling – wat alleen in de tabellen in het onderzoek terug te vinden is.

Betrouwbaarheid onderzoek
Daarnaast is de studie waarschijnlijk underpowered. De power van een studie is gerelateerd aan de kans dat een verschil tussen twee groepen ook daadwerkelijk toegeschreven kan worden aan de interventie. In deze studie is dat onaannemelijk, zeggen Bonneux en Zaat, omdat de onderzoeksgrootte nu eenmaal is gebaseerd op het vinden van een verschil in vaccinatiegraad en niet op een beschermend effect van het griepvaccin. Bovendien is niet beschreven of patiënten de griep tijdens de opname opliepen of er al mee binnen kwamen. Ook is niet bekend of de influenza in de regio’s van de deelnemende ziekenhuizen wel even hard
toesloeg. De kans op een toevallige, opmerkelijke vinding is dan groot. ‘De studie is te klein en methodologisch te slecht opgezet om de effecten van
griepvaccinatie onder zorgverleners betrouwbaar vast te stellen,’ aldus Zaat.
Riphagen brengt daartegenin dat haar studie – inclusief de methodologische onderbouwing – door vijf onafhankelijke internationale wetenschappers is
beoordeeld, en in een gezaghebbend medisch tijdschrift is gepubliceerd. ‘Er zijn alleen nosocomiale infecties (infecties opgelopen in het ziekenhuis, red.) geïncludeerd en er is een weloverwogen samenvoeging van influenza en pneumonie gehanteerd. Uiteraard valt niet uit te sluiten dat de opmerkelijke bevinding mede door andere factoren is veroorzaakt, maar de hogere vaccinatiegraad is hierop zeker van invloed.’
Toch is volgens Zaat en Bonneux niet met zekerheid te zeggen dat de griepinfecties in het ziekenhuis opgelopen zijn. Dan had je elke patiënt bij binnenkomst al moeten meten; de incubatietijd van de griep is een tot zeven dagen. De patiënt had de griep dus bij opname al onder de leden kunnen hebben.

De effectiviteit van het
griepvaccin varieert
tussen 44-60%

Niet schaden
De meest recente Cochrane-review uit 2016, onder leiding van epidemioloog Tomas Jefferson, bekeek studies naar het effect van de griepvaccinatie onder zorgverleners die 60-plussers in zorginstellingen verplegen.8 De uitkomst: op basis van de huidige beschikbare onderzoeken valt geen conclusie te trekken over een beschermend effect van de griepvaccinatie onder zorgverleners. Er valt niet aan te tonen of de ouderen minder vaak griep (of complicaties daarvan) krijgen.
Ook voor een effect op sterfte is er geen bewijs.
Toch is het argument van het halfvolle glas – een matig effectief vaccin is beter dan geen vaccin – voldoende voor veel wetenschappers om de griepvaccinatie aan te raden. Veel van hen wijzen op het aloude credo ‘primum non nocere’ in de geneeskunde: ten eerste niet schaden. Dat geldt niet alleen voor Jaap van Dissel, maar ook voor Marc van Ranst, hoogleraar virologie, epidemiologie en bio-informatica aan de Katholieke Universiteit Leuven. Hij vertelt dat wetenschappers
vroeger de discussie over de effectiviteit van het griepvaccin uit de weg gingen. ‘Ook ik deed dat, uit gemakzucht. Ik denk dat dat verkeerd was. Het schiep onrealistische verwachtingen. Nu zeg ik er altijd bij: het griepvaccin is niet de Rolls Royce onder de vaccins. Het is bijvoorbeeld niet te vergelijken met het vaccin tegen hepatitis A, dat 25 jaar lang bescherming biedt na twee inentingen.’

‘Met goede handhygiëne
kunnen we nog heel veel winnen
in de strijd tegen griep’

Vaccin moet beter
Over één ding zijn alle experts het eens: het huidige griepvaccin móet beter worden. Bonneux is arts in een verpleeghuis, maar is ‘uit ethische overwegingen’
gestopt met vaccineren: ‘Als de industrie jaarlijks miljarden vangt met de promotie en verkoop van slechte vaccins, is er geen incentive om een goed vaccin te
ontwikkelen. Alleen als bewuste zorgverleners hun patiënten goed informeren over de gebrekkige werkzaamheid is er ruimte voor verbetering. Het is dus
ook een ethische plicht je voorlopig niet te laten vaccineren, en luid te verklaren waarom.’
Maar dat gaat de andere wetenschappers te ver. Van Ranst vergelijkt het griepvaccin met een autogordel. Volgens ofciële rapporten bedraagt de effectiviteit van een veiligheidsgordel in de auto 40%.9 ‘Dat is ook lang geen 100%. Desondanks weet iedereen dat de veiligheidsgordel een doeltreffend middel is om het aantal verkeersslachtoffers te doen verminderen. Een kwestie van het gezond verstand gebruiken.’

KADER:

WAT VINDEN DE BEROEPSORGANISATIES?

V&VN (NL)
Directeur Sonja Kersten: ‘Het is van groot belang om het risico op besmetting bij kwetsbare cliënten en patiënten zo klein mogelijk te houden. Elke Verpleegkundige of verzorgende moet een eigen afweging kunnen maken met betrekking tot het halen van de griepprik. V&VN adviseert verpleegkundigen en verzorgenden om die wel te nemen. Het griepvaccin is helaas nog niet het allerbeste vaccin, maar wel het enige dat aantoonbaar zorgt voor een vermindering van het aantal griepinfecties. V&VN vindt vaccineren van belang, omdat dit een positief effect heeft op de gezondheid van (kwetsbare) patiënten, cliënten en bewoners. Mede doordat het percentage zorgprofessionals dat zich in Nederland laat inenten laag is, is het effect niet groot genoeg. Naast de griepvaccinatie is
het daarom belangrijk om ook andere infectiepreventiemaatregelen, zoals goede handhygiëne, niet te vergeten.’

NVKVV (B)
NVKVV-coördinator Ellen De Wandeler: ‘De weerstand tegen (griep)vaccinatie is algemeen gekend en dus ook een prioriteit binnen de Vlaamse vaccinatiekoepel. Door zich vroegtijdig te laten vaccineren tegen griep treden verpleegkundigen op als neutralisator en verminderen ze de verdere besmetting van collega-zorgverleners en patiënten. Verpleegkundigen die werken met vatbare patiënten, zoals ouderen of nierdialysepatiënten, hebben er alle belang bij zich te laten vaccineren in het belang van de patiënt. Zoals in het artikel al gesteld, is alleen vaccineren niet voldoende om de verspreiding van het virus te voorkomen: het moet tijdig gebeuren, in combinatie met een goede handhygiëne en zo nodig beschermende maatregelen, zoals het dragen van een mondmasker. Wanneer je als gevaccineerde alsnog griep oploopt, zijn de symptomen meestal minder zwaar en zal je je sneller weer de oude voelen. Op deze manier moeten je collega’s verpleegkunde ietsminder lang inspringen omwille van je ziekteverlof. Zo zorg je als verpleegkundige voor je collega’s en voor jezelf!’

KADER:

GRIEP VOORKOMEN: HANDEN WASSEN!

Vaccinatie is niet de enige manier om griep onder je patiënten te voorkomen. Handhygiëne maakt er een onlosmakelijk onderdeel van uit, zegt Bram Hengeveld, wijkverpleegkundige, klinisch epidemioloog in opleiding en protocolschrijver bij Vilans. Influenza verspreidt zich vooral via de lucht, maar ook via handen, deurknoppen en andere voorwerpen. Onderzoek laat zien dat goede handhygiene effectief is tegen verspreiding van influenzavirussen.10,11
De richtlijnen zijn duidelijk over de momenten waarop je welke handhygiëne moet toepassen, stelt Hengeveld. ‘Die hoort iedere zorgverlener te kunnen dromen.’ In de meeste gevallen heeft het gebruik van handalcohol de voorkeur, zegt hij. ‘Het is sneller, heeft gemiddeld een betere kiemreductie en is beter voor je huid. Maar dan moet je het wel minimaal 30 seconden inwrijven tot de handen droog zijn. Ook in het geval van handen wassen met water en zeep is het drogen van je handen erg belangrijk, want alleen droge handen zijn schone handen.’
Hengeveld is bang dat door alle aandacht voor de griepvaccinatie het belang van een goede basishygiëne ondergesneeuwd raakt. ‘Elk jaar is het raak: dan zijn er discussies of verpleegkundigen wel of niet de griepprik gaan halen. Maar dat lijkt bijna op praten over een nieuwe brandblusser terwijl de vlammen uit het dak slaan. Infectieziekten voorkomen vergt een totaalpakket aan maatregelen en de juiste
mindset: in een gezond team is iedereen gevaccineerd én zorg je ervoor dat er zo min mogelijk kruisbesmetting plaatsvindt.’ Een goede basishygiëne lijkt vanzelfsprekend, maar het zijn onderwerpen die hoog op de agenda moeten blijven staan in elke zorginstelling, aldus Hengeveld. ‘Op het vlak van handhygiëne kunnen we echt nog heel veel winnen.’12

Noten:

1 www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/de-griepprik-bij-artsen-enverzorgenden.htm

2 Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 36–44.

3 van Doorn, E., Darvishian, M., Dijkstra et al. Effectiviteit van influenzavaccinatie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1648.

4 Jefferson T. Influenza vaccination: policy versus evidence. BMJ 2006;333:912.

5 Zaat J. Griepvaccinatie als vakantiegeld. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:B1398.

6 Ahmed F, Lindley MC, Allred N, Weinbaum CM, Grohskopf L. Effect of influenza vaccination of healthcare personnel on morbidity and mortality among patients: systematic review and grading of evidence. Clin Infect Dis 2014; 58:50-7; PMID:24046301; http://dx.doi.org/10.1093/cid/cit580 [PubMed]

7 Riphagen-Dalhuisen J, Burgerhof JG, Frijstein et al. Hospital-based cluster randomised controlled trial to assess effects of a multi-faceted programme on influenza vaccine coverage among hospital healthcare workers and nosocomial influenza in the Netherlands, 2009 to 2011. Eurosurveillance. 18, 26, p. 10-19 10 p., 20512.

8 Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD005187. DOI:10.1002/14651858.CD005187.pub5.

9 Verlaak J. De veiligheidsgordel: Technische aspecten en effectiviteit. Steunpunt Verkeersveiligheid. Diepenbeek, België, 2012.

10 Grayson ML, Melvani S, Druce J, Barr IG, Ballard SA, Johnson PD, Mastorakos T, Birch C. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against live H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers. Clin Infect Dis 2009;48:285-91.

|11 Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Foxlee R, Rivetti A. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev 2010a;CD006207.

12 Erasmus V, Daha TJ, Brug H et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Mar;31(3):283-94. doi: 10.1086/650451.

Dit artikel werd gepubliceerd in het oktobernummer 2018 van vaktijdschrift Nursing (©).

Photo credits: NHS Employers on Flickr