Twintig tot dertig procent van de mensen krijgt te maken met hartfalen, meestal wanneer ze ouder zijn dan 70 jaar.1 De nieuwe Europese richtlijn van de ESC Heart Failure Association geeft concrete handvatten voor de verpleegkundige zorg rondom dit ernstige ziektebeeld.

Na vijf jaar is nog maar vijftig procent van de patiënten met hartfalen in leven. Wereldwijd sterven meer mensen aan de ziekte dan aan darm-, borst- en prostaatkanker samen.2,3,4 Daarom is het opvallend dat vooral patiënten zélf hartfalen lang niet altijd zien als een ernstige, levensbedreigende ziekte. Met als gevolg dat artsen en verpleegkundigen zich soms belemmerd voelen om de prognose met patiënten vroegtijdig te bespreken. Dat is althans de observatie van Marjan Aertsen, verpleegkundig specialist hartfalen in het Diakonessenhuis in Utrecht. ‘Het is een misvatting dat hartfalen prognostisch een minder ernstige ziekte is dan oncologische aandoeningen’, zegt ze. ‘Mogelijk komt dat doordat een oncologische prognose beter te markeren is: bij kanker is in veel gevallen beter te voorspellen hoe lang iemand nog te leven heeft. Bij hartfalen kunnen we dat minder goed inschatten: de ziekte heeft een grillig en onvoorspelbaar verloop. Tegelijkertijd heeft de ziekte een grote invloed op de kwaliteit van leven. Zeker in de palliatieve fase zien we dat er frequente heropnames nodig zijn in een kort tijdsbestek.’

‘Het is een misvatting dat
hartfalen prognostisch een minder
ernstige ziekte is dan kanker’

Te weinig herkend
Ook haar Vlaamse collega Christel Michiels, hartfalenverpleegkundige in het AZ Sint-Lucas Ziekenhuis in Gent trekt de vergelijking met de oncologie: ‘Hartfalen is de kanker van de cardiologie, vooral omdat patiënten er – zeker in het begin – niet zoveel van zullen merken. Als ze wel klachten krijgen, is het vaak al te laat. In België komen er elke dag 43 nieuwe diagnoses van hartfalen bij.’
Aertsen wijst erop dat hartfalen vooral bij vrouwen nog te weinig wordt herkend. ‘Bij vrouwen neemt de kans op hartfalen na de overgang toe. Vaak zijn het vrouwen op hogere leeftijd met risicofactoren als overgewicht, hypertensie en diabetes mellitus die al hijgend en puffend de spreekkamer in komen. Ze zijn vooral erg moe. Toch moeten we juist bij deze groep patiënten alert zijn, want juist oudere vrouwen overlijden vaak aan hartfalen.’

Symptomatisch beeld
Hartfalen of decompensatio cordis wordt vaak beschreven als een klinisch syndroom waarbij de pompfunctie van het hart tekortschiet. Dat is eigenlijk een te simpele definitie, omdat de pompfunctie of ejectiefractie van het hart niet altijd verminderd is. Volgens de nieuwe richtlijn hartfalen van de European Society of Cardiology (ESC)5, die in mei verscheen, is bij hartfalen sprake van ‘een structurele en/of functionele cardiale abnormaliteit, resulterend in een verminderde cardiale output en/of verhoogde intracardiale druk in rust of tijdens stress.’ Dit kan leiden tot verschijnselen als een verhoogde centraalveneuze druk, een reutelend geluid tijdens het ademhalen (pulmonale crackles) en klachten als perifeer oedeem (gezwollen enkels), kortademigheid, vermoeidheid en nachtelijk hoesten.


Vormen van hartfalen

Hoe zit het nu precies? De hoofdtaak van het hart is het rondpompen van bloed. De beweging van het hart kent twee fasen. Tijdens de diastole ontspannen de kamers zich en vullen zich met bloed. Daarna trekken de boezems zich samen. Door die beweging wordt er meer bloed in de kamers gepompt. In de tweede fase, tijdens de systole, trekt de hartspier samen waardoor het bloed weggesluisd wordt, terwijl de boezems zich ontspannen en zich weer met bloed vullen.
Bij hartfalen onderscheiden we twee vormen: systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen. In de praktijk is bij veel patiënten met een verminderde systolische functie ook sprake van diastolisch hartfalen. Daarom worden ook wel de termen ‘hartfalen met verminderde ejectiefractie’ of ‘hartfalen met behouden ejectiefractie’ gehanteerd. Voor het bepalen van de ernst van hartfalen wordt gebruik gemaakt van de classificatie van de New York Heart Association (NYHA, zie kader hierboven).

Systolisch hartfalen
Als vooral de knijpkracht van het hart verminderd is, spreken we van systolisch hartfalen. Deze vorm komt vooral voor na een acuut hartinfarct. De hartspier trekt minder krachtig samen en pompt daardoor minder bloed weg. Bij systolisch hartfalen is de ejectiefractie verminderd. Deze is in een gezond hart gelijk aan of hoger dan 50, dat wil zeggen: de linkerkamer pompt minimaal 50 procent van het bloed weg. Bij systolisch hartfalen is de ejectiefractie minder dan 45 procent. Dit wordt hartfalen met verminderde ejectiefractie genoemd: HF-REF (heart failure with reduced ejection fraction).

Diastolisch hartfalen
Bij diastolisch hartfalen is juist de vulling gestoord. Dat wil zeggen: de hartspier is te stijf en ontspant zich niet volledig tijdens de fase van rust. Hierdoor kunnen hartkamers zich niet goed verwijden en vullen met bloed. Bij diastolisch hartfalen is de ejectiefractie niet verminderd. Dit wordt daarom hartfalen met behouden ejectiefractie genoemd of HF-PEF (heart failure with preserved ejection fraction). De ejectiefractie is groter dan 50 procent. Deze vorm van hartfalen komt vooral voor bij vrouwen en bij mensen met langdurige hypertensie.

Mid-range ejectiefractie
In de nieuwe richtlijn is voor het eerst ook een tussenvorm opgenomen: hartfalen met een mid-range ejectiefractie (40-49 procent). De reden is – althans volgens de voorzitter van de European Society of Cardiology (ESC) – dat een aanzienlijk deel van de patiënten met systolisch hartfalen een ejectiefractie van 10 tot 20 procent heeft. Hartfalen bij de patiënten in de mid-range categorie is nog onontgonnen terrein: de oorzaken, etiologie en comorbiditeiten lijken anders in deze patiëntengroep. Bovendien zijn er nog geen evidencebased behandelingen voor patiënten met een linkerventrikelejectiefractie ((LVEF) van 40 procent of hoger. Met de toevoeging van de nieuwe categorie hopen onderzoekers meer te weten te komen over deze groep patiënten en de ontwikkeling van evidence-based behandelingen te stimuleren.

Bij systolisch hartfalen is de
knijpkracht van het hart verminderd,
bij diastolisch hartfalen ontspant
de hartspier zich onvoldoende

Trukendoos
Bij hartfalen kan het hart niet meer aan de weefselbehoefte (zuurstof en voedingsstoffen) in het lichaam voldoen. Het lichaam heeft een aantal compensatiemechanismen om de weefselperfusie op peil te houden. Zo zal door een hogere hartfrequentie het hart meer bloed rondpompen. Daarnaast treedt vochtretentie op, waardoor de bloedvaten beter gevuld blijven. Een ander belangrijke ‘truc’ van het lichaam is de zogenoemde neurohumorale activatie. Dat is een ingewikkeld proces waarbij het hart, de nieren en de wand van de bloedvaten betrokken zijn. Het lichaam maakt de stof angiotensine 2 aan en daardoor treedt vaatvernauwing op. Vanwege de vernauwing probeert het lichaam de bloeddruk zo laag mogelijk te houden door aldosteron te vormen. Dat zorgt ervoor dat het lichaam vocht en natrium vasthoudt en dat heeft weer tot gevolg dat het totale bloedvolume toeneemt en dus ook de vulling van het hart. Als de vullingstoestand beter is, zal het hart beter kunnen pompen. Ten slotte bevordert angiotensine 2 ook de verdikking van de hartspier. Al deze compensatiemechanismen zijn kortetermijnoplossingen: op een gegeven moment is de trukendoos van het lichaam leeg. Omdat het hart harder moet werken, wordt het juist te veel belast zodat de pompfunctie op den duur afneemt. En: het bloedvolume wordt te groot, waardoor oedemen ontstaan. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel.

Hartfalen kan ook acuut optreden, hetzij door een acute verergering van chronisch hartfalen, hetzij door onderliggend lijden, zoals een acuut hartinfarct of hartritmestoornissen. Dat laatste komt het vaakst voor: in ongeveer 70 procent van de gevallen is de oorzaak van hartfalen ischemisch.6 ‘Dat betekent dat er een of meerdere vernauwingen van de kransslagaders zijn door atherosclerose of aderverkalking’, zegt Marjan Aertsen. ‘Veel mensen ontwikkelen hartfalen direct na een hartinfarct: afhankelijk van hoe groot het infarct is, zullen er hartcellen afsterven zodat de pompfunctie van het hart beschadigd raakt.’
Maar ook andere oorzaken kunnen het hart te veel belasten, zoals een langdurig hoge bloeddruk, obesitas en diabetes. De hartspier wordt daardoor te dik, waarna na verloop van tijd hartfalen ontstaat. Klepafwijkingen, bestraling op de borst, gebruik van te veel alcohol, stapelingsziektes en virale (griep!) en bacteriële infecties kunnen ook hartfalen veroorzaken, zegt Christel Michiels. ‘Preventie is daarom belangrijk: adviseer je patiënten om te stoppen met roken, af te vallen bij overgewicht en voldoende te bewegen. En als de diagnose hartfalen eenmaal is gesteld, zijn er vier belangrijke leefregels voor patiënten: de medicatie stipt innemen, zoutarm eten, een vochtbeperking en dagelijks wegen.’

‘Hartfalenpatiënten staan erom
bekend dat zij wel eens een
medicatie-inname overslaan’

Therapietrouw
Deze leefregels zijn inderdaad van cruciaal belang om de ziekte onder controle te houden, zegt Marjan Aertsen. In de nieuwe ESC-richtlijn Hartfalen staat nauwkeurig beschreven welke medicatie in welke gevallen nodig is.5 Doel van de medicijnen is het verbeteren van de inspanningstolerantie, het verminderen van de klachten en het verbeteren van de kwaliteit van leven en levensverwachting. Toch is therapietrouw bij veel patiënten met hartfalen een probleem, zegt de verpleegkundig specialist. Ook Christel Michiels herkent het: ‘Hartfalenpatiënten staan erom bekend dat zij wel eens een medicatie-inname overslaan.’ Met name diuretica – ‘plaspillen’ – zijn voor patiënten vaak vervelend omdat ze snel en heftig werken. Aertsen: ‘Mensen zijn bang buitenshuis het toilet niet te halen. Want bij aandrang moeten ze ook echt gaan, anders is het te laat.’ Daarom wordt er weleens gesjoemeld, of de pillen worden helemaal niet ingenomen. Met het risico dat de patiënt in het ziekenhuis belandt met een decompensatie van het ziektebeeld. Meestal is dan intraveneus ontwateren nodig met furosemide.

Diuretica zijn niet de enige medicatie voor een hartfalenpatiënt. Er is altijd sprake van een combinatie met een ACE-remmer: die vormt de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van hartfalen omdat deze de klachten en de kans op heropnames in het ziekenhuis vermindert en de levensverwachting verbetert. Deze medicijnen, bijvoorbeeld lisinopril, perindopril, enalapril, fosinopril en ramipril, zorgen voor de afname van angiotensine en aldosteron. ACE-remmers hebben echter wel bijwerkingen: de meest beruchte is (langdurige) kriebelhoest. In dat geval schrijft de arts of verpleegkundig specialist vaak een angiotensine-II-receptorantagonist (zoals candesartan, losartan of valsartan) voor als alternatief. Ook bètablokkers (zoals bisoprolol, carvedilol, metroprolol, nebivolol) vormen een onderdeel van de behandeling. Afhankelijk van de ernst van de ziekte worden soms nog een aldosteronantagonist (zoals spironolacton en eplerenon, ivabradine) en eventueel digoxine en/of een hydralazine-isosorbidedinitraat (isosorbidemononitraat) toegevoegd.


Zoutarm eten
Zoutarm eten is een andere belangrijke leefregel. Christel Michiels: ‘Ik zeg altijd: je kunt alle kruiden uit het kruidenrekje gebruiken, behalve het zout.’
De huidige richtlijn adviseert om geen zout toe te voegen bij de bereiding van maaltijden. Het is echter niet meer nodig om een maximale hoeveelheid natrium te adviseren bij hartfalenpatiënten (anders dan het advies van de Gezondheidsraad dat voor iedereen geldt: maximaal 6 gram zout = 2400 mg natrium per dag. De gemiddelde burger gaat daar ruim overheen, voor een hartfalenpatiënt is het echter belangrijk zich hier goed aan te houden. Recente onderzoeken laten zien dat er geen bewijs is voor een strikte natriumbeperking bij hartfalen.5) Het beperken van de hoeveelheid zout in de voeding kan wel helpen bij het bestrijden van symptomen van stuwing bij patiënten met hartfalen in NYHA-klasse III en IV. Ook kun je patiënten adviseren om geen producten te kopen met industrieel toegevoegd zout. Dus wel verse producten, geen pakjes en zakjes, chips, kaas, zoute vleeswaren. En, zegt Marjan Aertsen: ‘Veel ouderen zijn gek op zoute haring. Dat raden wij expliciet af. Daar zit zoveel zout in dat het hartfalenpatiënten kan ontregelen.’

‘Ik zeg altijd: je kunt alle kruiden uit
het kruidenrekje gebruiken,
behalve het zout’

Vochtbeperking
Bij hartfalen wordt vaak standaard een vochtbeperking geadviseerd. De richtlijn adviseert bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III-IV) een vochtbeperking van 1500-2000 ml per dag om symptomen van stuwing en vochtretentie te verminderen. Daarnaast is het belangrijk dat patiënten geen grote hoeveelheden vocht in
een  korte tijd nemen. Bij ziekenhuispatiënten met acuut hartfalen én bij patiënten met hyponatriëmie is eveneens het advies om tijdelijk een vochtbeperking aan te houden van 1500-2000 ml per dag. Adviseer je patiënt een vochtlijst bij te houden. Een standaard vochtbeperking bij patiënten met mild of matig hartfalen (NYHA-klasse I en II) is over het algemeen niet nodig en biedt waarschijnlijk geen voordelen. Marjan Aertsen wijst erop alert te zijn op het ontstaan van dehydratie, vooral bij braken en diarree en diureticagebruik.

Dagelijks wegen
Voor een patiënt met hartfalen is dagelijks wegen (na het plassen) belangrijk om te controleren of de ziekte stabiel is. Een gewichtstoename van meer dan een kilo per dag of twee kilo in drie dagen duidt op het vasthouden van vocht en daarmee een verslechtering van de ziekte. Attendeer je patiënten erop dat ook andere verschijnselen, zoals het strakker zitten van kleding, ring of schoenen een teken kunnen zijn van vochtretentie.


Noten:

1 Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC; Epidemiology and risk profi le of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011;8:30-41.

2 Brenner H, Bouvier AM, Foschi R et al. Progress in colorectal cancer survival in Europe from the late 1980s to the early 21st century: the EUROCARE study. Int J Cancer. 2012; 131: 1649–1658.

3 Coleman MP, Forman D, Bryant H et al. Cancer survival in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden, and the UK, 1995–2007 (the International Cancer
Benchmarking Partnership): an analysis of population-based cancer registry data. Lancet. 2011; 377: 127–138.

4 Miller KD, Siegel RL, Lin CC, Mariotto AB, Kramer JL, Rowland, JH, Stein, KD, Alteri, R, Jemal, A. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA: A Cancer Journal for Clinicians.

5 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ ehw128 2016. Te vinden op www.escardio.org.

6 Ambrosy PA et al. The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure. Lessons Learned From Hospitalized Heart Failure Registries. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1123–1133.

7 Zie figuur 4.2 blz. 59 in ‘Zorg rondom hartfalen’, Tiny Jaarsma en Martje van der Wal. Uitgeverij Bohn Stafl eu van Loghum, 2015. ISBN: 9789036806589

Dit artikel werd in december 2016 gepubliceerd in het vaktijdschrift Nursing (©).