Eiwitten, calorieën, koolhydraten, vetten, vitaminen, mineralen en vocht: voor een goede en snelle wondgenezing zijn ze broodnodig. Maar waarom eigenlijk?

Studies laten zien dat een goede voeding essentieel is bij de wondheling en dat ondervoeding het risico op wonden verhoogt.1-3 Een goede voedingstoestand verkort bovendien de behandelingsduur.4 Daar staat tegenover dat 30 procent van de patiënten in de thuiszorg ondervoed is.5 En dat 19,3 procent van de mensen die thuis wondzorg krijgen, na een jaar nog steeds in behandeling is. Na twee jaar ligt dit percentage nog altijd op 11,8 procent.6

Zijn die patiënten met wonden ondervoed? Een belangrijk deel wel, denken onderzoekers. In ieder geval behoren ze tot een risicogroep voor ondervoeding.7 Van decubituspatiënten is bekend dat zij meestal in een slechte voedingstoestand verkeren, terwijl hun behoefte aan energie en eiwitten juist is verhoogd.8 Ook ouderen moeten worden gezien als een risicogroep.7,8 Bij hen is er alleen al sprake van een tragere wondgenezing door factoren die met de leeftijd te maken hebben: hun huid bevat minder elastine, het immuunsysteem werkt minder efficiënt en er is sprake van een verminderde capillaire doorbloeding. Chronische ziekten als atherosclerose, veneuze insufficiëntie en diabetes bemoeilijken een goede wondheling nog eens extra.9

Metabole stress
‘Het is een vicieuze cirkel’, zegt diëtist Wesley Visser, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam. Hij legt uit wat er gebeurt als een patiënt met een wond onvoldoende eiwitten eet: de proteïnesynthese stagneert en vervolgens kan er geen goed granulatieweefsel ontstaan. ‘Dat zit zo: vetweefsel afbreken kost meer zuurstof dan spierweefsel verbranden. Voor een ziek lichaam is het dus efficiënter om spieren af te breken.’ Wat gebeurt er als dat lichaam te weinig eiwitten krijgt? Dan zal het lichaam proberen de vetvrije massa (lichaamsgewicht minus vetmassa) te herstellen, ten koste van de wondgenezing, waar immers ook eiwit voor nodig is.’
Bovendien belandt het lichaam in een toestand van metabole stress. En dan, zegt Visser, komt de patiënt in een neerwaartse spiraal terecht. Mensen met wonden liggen vaak op bed. Dat is funest voor behoud van de spiermassa. Twee weken stil liggen in bed, zo wijst onderzoek uit, kan de spierkracht al met 25 procent doen afnemen. Dat betekent concreet het verlies van 8,5 procent aan spiermassa, omgerekend 350 gram.10 Wesley Visser: ‘Als mensen op bed liggen én te weinig eten, gaat het twee keer zo hard.’

Eiwit speelt een rol
bij alle fasen van
de wondheling

Voeding in de 3 wondfasen
Wondgenezing in de huid bestaat uit een cascade van reacties met het primaire doel: de wond sluiten en de fysiologische balans herstellen.8 Het lichaam moet deze verschillende processen nauwkeurig reguleren om het beschadigde weefsel te herstellen. In alle drie fasen van de wondheling zijn macronutriënten (eiwitten, vetten, koolhydraten) en micronutriënten (vitaminen, mineralen en sporenelementen) noodzakelijk.

  • De inflammatiefase, direct na de verwonding, gaat gepaard met wondexsudaat en fibrinevorming. Vitamine C en E zijn belangrijk in deze fase, net als selenium, arginine, cysteïne en methionine. Door de verwonding scheidt het lichaam cytokines af: die zorgen voor vaatverwijding rondom het wondgebied. Hierdoor kunnen granulocyten of witte bloedcellen bij het beschadigde weefsel komen. Eenmaal gearriveerd veranderen zij in macrofagen die in staat zijn dode cellen op te ruimen en bacteriën onschadelijk te maken. Dit proces heet fagocytose. Met deze macrofagen verlaten ook veel vocht en eiwitten het bloedvat.8
  • In de proliferatiefase wordt dermis dat verloren is gegaan vervangen door nieuw weefsel en vindt er regeneratie van epitheel plaats. De macrofagen stimuleren de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes: de zogenoemde angiogenese. Ook trekken de macrofagen een groot aantal fibroblasten aan naar de wond. Collageenbundels worden gebundeld er vindt wondcontractie plaats, nodig om de wond te sluiten. Bij dit proces zijn vitamine A en C, thiamine, pantotheenzuur of vitamine B5, zink, mangaan en arginine nodig.8 Het nieuw gevormde granulatieweefsel is vochtig, rood en korrelig.
  • In de laatste fase van de wondheling – de maturatiefase of remodelleringsfase – moet het granulatieweefsel dat de dermis heeft vervangen, uitrijpen tot een dun, soepel en wit litteken gemaakt van bindweefsel. Dat gebeurt met behulp van macrofagen en fibroblasten. Zij breken het teveel aan bloedvaatjes af en zorgen voor de rijping van het collageen. Hierbij zijn vitamine A en C, zink, koper en mangaan nodig.8

Eiwitten essentieel
Een macronutriënt dat van invloed is op alle fasen van de wondheling is eiwit. En dat gaat vaak mis, zegt Wesley Visser, zowel in het ziekenhuis, het verpleeghuis als de thuiszorg. ‘Normaal gesproken heeft een gezond, volwassen mens 0,8 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht nodig. Voor een goede wondgenezing moet je patiënt gemiddeld 1,5 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht binnenkrijgen, dus bijna twee keer zoveel.’
Bij decubitus zijn de adviezen specifieker, vertelt hij. ‘Bij een decubitus categorie 1 en 2 houden we 1,2 tot 1,5 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht aan. Bij een decubitus in de categorieën 3 of 4 is dat 1,5 tot 1,7 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht.’11
Eiwitgebrek remt of stopt niet alleen de wondgenezing, maar vormt ook een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een nieuwe decubitus.8 Door het eiwitgebrek ontstaat oedeemvorming in het weefsel.  ‘En dat oedeem heeft weer een ongunstig effect op de doorbloeding en stofwisseling in de huid’, zegt Visser. ‘Dat maakt de huid gevoeliger voor het ontstaan van decubitus, en is nadelig voor de genezing van bestaande wonden.’
Bij grote wonden kan de eiwitbehoefte zoals gezegd soms tot honderd procent verhoogd zijn.12 Dat is bijvoorbeeld het geval bij sommige brandwonden, afhankelijk van de oppervlakte. De energiebehoefte is dan ook verhoogd, wat betekent dat je patiënt extra calorieën nodig heeft, zegt Wesley Visser. ‘En dan zijn er nog andere zogenaamde situationele factoren waar je rekening mee moet houden. Een belangrijke is de aanwezigheid van koorts en infectie. Het lichaam is dan in stress, scheidt cytokinen en vocht af en heeft meer voedingsstoffen nodig. De hoeveelheid energie die je patiënt moet binnenkrijgen, hangt ook af van de mate van activiteit. Een bedlegerige patiënt zal minder nodig hebben dan iemand die nog redelijk mobiel is.’
Wat is een goede leidraad? De basis is een evenwichtige dagvoeding volgens de richtlijnen voor goede voeding. Verstandig is om samen met de diëtist na te gaan welke voeding de patiënt onvoldoende of niet eet. Vervolgens kan de diëtist de daadwerkelijke behoefte aan energie en vocht bepalen door onder meer het basale metabolisme (BM) te berekenen.

Koolhydraten en vetten
Bij het ophogen van de energiebehoefte moeten verpleegkundigen twee belangrijke macronutriënten niet vergeten, waarschuwt Wesley Visser. ‘En dat zijn koolhydraten en vetten. Deze zijn essentieel om de totale aanbevolen energie-inname te halen.’ Die energieinname moet ook echt voldoende zijn, adviseert hij, zodat het lichaam de eiwitten kan vrijmaken voor het spierbehoud en de wondgenezing. Gebeurt dat niet, dan zal het lichaam alsnog de eiwitten in de spieren gaan aanspreken. En, ook belangrijk: het moeten niet alleen snelle suikers zijn, waar het lichaam weinig aan heeft. Visser: ‘Adviseer liever een glas melk dan bijvoorbeeld appelsap. Zo krijgt iemand ook nog wat vitaminen en eiwitten binnen.’ Ook vetten zijn belangrijk voor de energie-inname. Essentiële vetzuren en bepaalde aminozuren (zie kader) dragen bij aan de wondheling.

Bij koorts en infectie is het
lichaam  in stress en heeft het
meer voedingsstoffen nodig

Rode vlaggen
Het lukt patiënten echter lang niet altijd om zoveel op een dag te eten en te drinken. Ziekte, infectie en koorts zijn niet bepaald gunstig om een flinke trek te ontwikkelen, erkent de diëtist. Eventueel kan de arts of diëtist bijvoedingsproducten voorschrijven. Visser: ‘Eigenlijk zijn alle producten wel geschikt om in te zetten bij wondgenezing, omdat ze veel energie en eiwit bevatten. ’ Voor verpleegkundigen is het belangrijk te signaleren of patiënten last hebben van misselijkheid, diarree of braken. Dat zijn rode vlaggen, zegt Visser, alarmsignalen die belangrijk zijn om door te geven aan de huisarts en diëtist. ‘Bij een patiënt die regelmatig het eten laat staan of die weinig eetlust heeft, is waarschijnlijk sprake van ondervoeding. Schakel in zo´n geval meteen een diëtist in. Als je daarmee wacht tot de patiënt is afgevallen, kost het veel moeite om die achterstand in te halen.’ Hij adviseert verpleegkundigen in de thuiszorg om regelmatig te vragen wat iemand eet en ook eens de koelkast open te trekken. ‘Kleine, simpele adviezen kunnen al effect hebben. Bijvoorbeeld zoet beleg vervangen door kaas of kipfilet en koffie door chocolademelk.’ (Zie kader Tips voor een hogere eiwitinname).

Vocht
Over het belang van voldoende vocht wordt steeds meer bekend. Er is vooral steeds meer onderzoek over vocht in relatie tot decubitus. Dehydratie is een risicofactor voor het ontwikkelen van decubitus. Raad patiënten met decubitus een vochtinname aan van minstens 1,5-2 liter per dag en meer bij veel vochtverlies – diarree bijvoorbeeld. Reken bij koorts 350 ml extra vocht per categorie/graad van decubitus.11 ‘Dat betekent bij patiënten met decubituscategorie 3 of 4 een vochtinname van 2-2,5 liter vocht per dag (inclusief pap, soep, fruit en dergelijke)’, aldus Visser. Het vochtgehalte van de wond heeft trouwens niets te maken met hoeveel de patiënt drinkt, maar met het aantal en soms ook type bacteriën: de hoeveelheid wondvocht kan daardoor toenemen. ‘Voldoende drinken is nodig om ervoor te zorgen dat het lichaam in een goede conditie is. En dat bevordert weer de genezing van de wond.

 

Noten:

1 Demling RH. Nutrition, Anabolism, and the Wound Healing Process: An Overview. ePlasty. 2009;9:65-94.

2 Rackett SC, Rothe MJ, Grant-Kels JM. Die tand dermatology. The role of dietary manipulation in the prevention and treatment of cutaneous disorders. J Am Acad Dermatol 1993;29(3):447-61.

3 Trujillo EB. Effects of nutritional status on wound healing. J Vasc Nurs 1993;11(1):12-8.

4 Bernstein LH. Financial implication of malnutrition. Clin Lab Med 1993;13(2):491-507.

5 Schilp J, et al. High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals. Nutrition 2012;28:1151-6.

6 Niet-gepubliceerde gegevens Wit-Gele Kruis van Vlaanderen 2014.

7 Cochrane Database of Systematic Reviews. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. 2009, DOI: 10.1002/14651858.CD003288.pub3

8 Mathus-Vliegen EMH. Old age, malnutrition and pressure sores: an ill-fated alliance. J Gerontol A: Biol Sci Med Sci. 2004;59(4):M355–60.

9 Segers N. Praktische voedingszorg bij wondverzorging. In: Cordyn S, De Vliegher (red.). Handboek Wondzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2016 pp. 255-262.

10 Wall BT1, Dirks ML, Snijders T, Senden JM, Dolmans J, van Loon LJ. Substantial skeletal muscle loss occurs during only 5 days of disuse. Acta Physiol (Oxf). 2014 Mar;210(3):600-11. doi: 10.1111/apha.12190.

11 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.

12 Williams FN, Branski LK, Jeschke MG, Herndon DN. What, how and how much should burn patients be fed? Surg Clin North Am. 2011 Jun; 91(3): 609–629. doi:  10.1016/j.suc.2011.03.002

Dit artikel werd in september 2016 gepubliceerd in vaktijdschrift Nursing (©).